Psihiatrie Online
afectiuni, cercetare, tratament, opinii

Stupor disociativ la adult tânăr (21 ani) – Prezentare de caz

Autori: Cătălina Crişan, Răzvan Florin Pop, Alexandra Claudia Bota, Adina Stan - Text tradus automat din limba engleză. Sursa la finalul articolului

În noiembrie 2021, un pacient în vârstă de 21 de ani a fost adus la Clinica de Neurologie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Cluj, Cluj-Napoca, România, trimis de la Spitalul de Urgență Baia Mare pentru flexibilitate cerată, negativism, postură, rigiditate musculară generalizată și fixitate a posturii indiferent de stimulii externi. Boala actuală a debutat insidios în luna august 2021 prin alterarea stării de conștiență, crize tonice și tulburări de comportament datorate consumului de alcool și substanțe psihoactive. Simptomele s-au remis complet după administrarea de propofol, fiind externat la domiciliu cu tratament antiepileptic, levetiracetam 1 g/zi, pacientul prezentând o evoluție bună, cu reintegrare socio-profesională. Trei luni mai târziu, pacientul a fost internat la Spitalul Municipal Sighetu-Marmației, la secția de neurologie, pentru alterarea stării de conștiență și rigiditate musculară generalizată. Având în vedere starea de conștiență alterată, a fost efectuată o angiografie prin rezonanță magnetică, fără a fi descrise modificări acute. Pacientul a fost supus unei puncții lombare cu analize de lichid cefalorahidian, iar examenul citologic a evidențiat: aspect lichidian clar, biochimie LCR fără celule anormale, dar cu disociere citologic-albumină depistată (50,1 mg/dL). s-a început tratamentul cu 3 g de solumedrol, cu ameliorarea parțială a simptomatologiei, fiind ulterior transferat la clinica noastră neurologică pentru investigații suplimentare.

Examenul neurologic la internare a evidențiat dezorientare temporo-spațială, confuzie, nu s-au observat mișcări involuntare, nu au fost implicați nervii cranieni, fără deficit motor, fără tulburări de coordonare, bradilalie și bradipsihie.

Diagnosticul diferențial s-a axat pe excluderea unor patologii neurologice, cum ar fi status epileptic nonconvulsiv, sindromul stiff-person, accident vascular cerebral, encefalită cu receptori anti-N-metil-D-aspartat (NMDA), encefalită anti-VGKC-complex, neuroacantiază și boala Wilson cu debut psihiatric. Rezultatele de laborator de rutină au evidențiat un sindrom de hepatocitoliză (GPT-90 U/L, GOT-68 U/L) și un deficit ușor de vitamina B12 (170 ng/dl). Nivelul ceruloplasminei serice a fost scăzut (12,94 mg/dl), dar nivelul cuprului seric a fost în limite, ceea ce a exclus boala Wilson. Frotiul de sânge periferic a fost în limite normale, ceea ce a făcut să fie exclusă și boala neuroacantiazică. Screeningul pentru HIV și sifilis a fost negativ. PTH a fost normal, ceea ce a exclus sindromul de persoană rigidă. Panoul imunologic seric nu a evidențiat nicio modificare (p-ANCA, c-ANCA, Borrelia IgG + IgM, anti-RO, dc DNA). EEG-ul a fost efectuat în spitalul nostru, dar nu a evidențiat descărcări ictale sau alte anomalii EEG. Pentru a exclude encefalita autoimună, în special encefalita cu receptori anti-N-metil-D-aspartat (NMDA) și encefalita cu complexul anti-VGKC, din lichidul cefalorahidian au fost recoltați anticorpi împotriva receptorilor NMDA, IgG și anticorpi împotriva canalelor de potasiu cu deschidere de tensiune (anti-VGKC-Ab), dar în limite normale.

Puncția lombară a evidențiat un aspect lichid limpede, biochimie LCR fără celule anormale, dar cu disociere citologică-albumină detectată (50,1 mg/dL). Pentru a exclude encefalita autoimună, în special encefalita cu receptori anti-N-metil-D-aspartat (NMDA) și encefalita cu complexul anti-VGKC, din lichidul cefalorahidian au fost recoltați anticorpi împotriva receptorilor NMDA, IgG și anticorpi împotriva canalelor de potasiu cu deschidere de tensiune (anti-VGKC-Ab), dar în limite normale.

La o săptămână de la internare, pacientul a devenit apatic, lipsit de mișcări voluntare, nu a reacționat la stimuli externi, cu mutism acinetic, transpirație și tahicardie sinusală. Având în vedere suspiciunea ridicată de sindrom catatonic, s-a administrat lorazepam 2 mg (i.v.), cu ameliorarea simptomelor clinice în 15 minute. Excluzând tulburările neurologice deja menționate anterior, s-a efectuat un consult psihiatric și pacientul a fost transferat la secția de psihiatrie. La internarea în secția de psihiatrie, pacientul era absent de activitate psihomotorie, prezenta negativism motor atât pasiv cât și activ, negativism verbal total, stare de conștiență alterată cu răspuns nonverbal la stimularea durerii, simptome foarte variabile ca intensitate, cu episoade de remisiune în timpul administrării tratamentului și a mesei.

Starea psihică a pacientului în timpul remisiunii negativismului a avut următoarele caracteristici.

Aspect

Identificare personală: alternanță de episoade cooperante cu episoade necooperante, privire evazivă.

Comportament și activitate psihomotorie: niveluri scăzute de activitate psihomotorie, interes scăzut pentru activitatea motorie, descriind niveluri ridicate de oboseală și nevoia de repaus la pat.

Descriere generală: îmbrăcăminte parțial îngrijită, evitând contactul vizual în timpul episoadelor de remisiune.

Vorbire:

Intensitate scăzută, monoton, ușor lipsit de productivitate.

Stare de spirit și afectivitate

Dispoziție: niveluri scăzute de anxietate în ceea ce privește internarea actuală la secția de psihiatrie a observatorului.

Afect: nivel scăzut de exprimare a anxietății.

Gândire și percepție

Productivitate: gândire lentă, pacientul vorbește doar atunci când i se pun întrebări.

Continuitatea gândirii: continuitate normală

Tulburări de limbaj: vorbire coerentă.

Conținutul gândirii și tulburări de gândire: absența unui conținut anormal al gândirii.

Evaluarea riscului: absența ideilor suicidare sau omicide.

Tulburări de percepție

Halucinații și iluzii: absența anomaliilor perceptuale.

Depersonalizare și derealizare: un episod de depersonalizare în timpul primei internări, după ce a fost amenințat cu moartea de către furnizorul său de canabis.

Sensorium

Vigilență: fluctuație a nivelului de conștientizare de la vigilență păstrată la stupoare.

Orientare

Timp: pacientul identifică corect anul și luna, dar nu știe data exactă.

Locul: pacientul știe că se află într-un spital de psihiatrie.

Persoană: Pacientul nu știe numele, dar recunoaște înfățișarea examinatorului.

Concentrare și calcul: proces de calcul mental ușor lent.

Memorie

Memorie la distanță: pacientul recunoaște evenimente importante care au avut loc atunci când pacientul era mai tânăr și fără boală.

Memoria trecutului recent: memorie intactă a ultimelor câteva luni, cu amnezie selectivă în ceea ce privește moartea bunicului său.

Memorie recentă: capabil să își amintească ce a făcut cu o zi înainte.

Retenție și reamintire imediată: incapabil să repete toate cifrele după ce examinatorul le dictează, incapabil să repete deloc înapoi.

Efectul defectului asupra pacientului: pacientul nu a dezvoltat mecanisme de adaptare la defect.

Fondul de cunoștințe: pacientul are dificultăți în a funcționa la nivelul educației sale formale.

Gândire abstractă: capacitate scăzută de abstractizare.

Insight: incapabil să recunoască boala.

Judecata: judecată socială corectă în timpul interviului psihiatric.

 

Examenul fizic a evidențiat transpirație generalizată și temperatură corporală de până la 37,8-38ºC. A fost efectuat un test de reacție în lanț a polimerazei în timp real (RT-PCR) pentru coronavirusul 2 al sindromului respirator acut sever (SARS-CoV-2), cu rezultat pozitiv. Pacientul a fost supus investigațiilor complete de protocol pentru infecția cu SARS-CoV-2, cu un rezultat favorabil, stabilindu-se o formă asimptomatică a bolii, fără a fi nevoie de tratament. Diagnosticul nostru diferențial în acest moment a inclus stupoarea catatonică, stupoarea depresivă, stupoarea maniacă și stupoarea disociativă. Concluzionând din prezentarea clinică și datele heteroanamnestice din familia pacientului, lipsa probelor imagistice și a probelor patologice de laborator, am stabilit diagnosticul de stupor disociativ, bazat pe situația trecută psihotraumatică extrem de probabilă a pacientului care a aflat de moartea bunicului său văzându-i trupul întins pe patul absent de viață. În ceea ce privește consumul anterior de canabis, l-am considerat un factor agravant datorită posibilului rezultat disociativ ca urmare a capacității canabinoizilor de a bloca receptorii NMDA în situsuri distincte de alți antagoniști NMDA necompetitivi. Tratamentul psihiatric a fost inițiat folosind până la 6 mg de lorazepam/zi, 20 mg de olanzapină și 50 mg de sertralină. De asemenea, în timpul episoadelor de stupoare, pacientul a primit terapie sugestivă intradermică injectată în regiunea dorsală a gâtului, cu un răspuns favorabil imediat. A fost externat după 44 de zile de spitalizare cu evoluție favorabilă, cu recomandări de abstinență completă în ceea ce privește canabisul, alcoolul sau orice alte substanțe psihoactive, de continuare a tratamentului cu olanzapină 10 mg/zi și sertralină 50 mg/zi, cu reevaluare lunară și inițierea TCC în vederea realizării mecanismelor de coping necesare pentru a ușura trecerea în neființă a bunicului său.

Discuție

Acest caz a reprezentat provocări sporite din cauza manifestării clinice eterogene, a numărului mare de diagnostice diferențiale neurologice și psihiatrice și a necesității de a le exclude pe fiecare dintre ele pentru a stabili etiologia psihogenă. Starea psihiatrică actuală a pacientului s-a îmbunătățit, fiind acum capabil să se angajeze în activități sociale și profesionale.

Concluzii

Diagnosticul stuporului disociativ rămâne o provocare din cauza numeroaselor alte diagnostice diferențiale și cauze etiologice ale stuporului, care trebuie luate în considerare și investigate pentru a fi excluse. Odată stabilită, gravitatea factorului de stres variază, incluzând evenimente franc traumatice, cum ar fi moartea violentă și neașteptată a unei rude sau experimentarea unui dezastru natural. Cu toate acestea, evenimente mai puțin stresante pot, de asemenea, să precipite această prezentare. Deși până în prezent nu există date disponibile în ceea ce privește opțiunile de tratament psihofarmacologic, există numeroase cercetări în curs de desfășurare în neurobiologia stărilor modificate de conștiință legate de traume și în ceea ce privește sistemul de semnalizare neurochimică în căile neurologice cheie implicate în procesul patologic, ale căror rezultate promițătoare stau la baza viitoarelor strategii psihofarmacologice.

Sursa: Stuporul disociativ la adultul tânăr. Provocări ale diagnosticului diferenţial şi managementului terapeutic
2 Comentarii
  1. Radu g spune

    Mai dar prosti mai sunteți uneori voi medicii.in toată anamneza prezentată nu scrie nimic despre efectele secundare ale medicamentelor administrate în spitalul din Baia Mare . Neurolepticele pot avea efecte de sevraj după o anumită perioadă la întreruperea unui tratament. Durerea provocata de moartea unei persoane apropiate nu poate declanșa o stare de catatonie sau de stupoare. Aceste stări de catatonie și stupoare sunt cauza a substanțelor neuroleptice ce provoacă dereglări in mecanismul de funcționare al creierului.

  2. radu g spune

    in evaluarea pacientului ati luat in calcul excluderea conditiilor fizice ce pot provoca probleme de gandire si de comportament asociate cu boli psihice ,si tulburarile cauzate de abuz de droguri. Insa tocmai acest abuz de droguri ar fi putut provoca dereglari si deficiente . si nu in ultimu rand asocierea de tratament medicamentos pe perioada remiterii simptomelor. efectele secundare ale neurolepticelor si consumu de droguri au repercusiuni de durata si neasteptate ,stoparea administrarii unui medicament poate duce la sevraj sau administrarea in doze necorespunzatoare poate provoca ,ma repet,efecte secundare care majoritatea medicilor le asociaza unei boli.Stupoarea asta disociativa nu are cauze pshihologice ci doar fiziologice sau neurologice care le ati exclus . puneti accent pe efectele secundare ale medicamentelor si abuzul de droguri !!!!!!!

Spune ce crezi

Adresa de email nu va fi publicata

Acest site folosește Akismet pentru a reduce spamul. Află cum sunt procesate datele comentariilor tale.

This website uses cookies to improve your experience. We'll assume you're ok with this, but you can opt-out if you wish. AcceptRead More