[Prezentare De Caz] Delir religios asociat cu EEG iritativ lob temporal stâng

Tulburarea schizoafectivă este o tulburare psihotică cronică, potențial invalidantă, frecventă în mediul clinic. Tulburarea schizoafectivă a fost folosită adesea ca diagnostic pentru persoanele care prezintă un amestec de simptome de dispoziție și simptome psihotice al căror diagnostic este incert. Caracteristica sa principală este prezența simptomelor unui episod major al dispoziției concomitent cu simptome caracteristice schizofreniei, cum ar fi ideile delirante, halucinațiile sau discursul dezorganizat(3).

Termenul de „psihoză schizoafectivă” a fost inventat în 1933 de către psihiatrul Jacob Kasanin. Dr. Kasanin a recunoscut că unii dintre pacienții săi se confruntau cu simptome care sugerau atât schizofrenia, cât și tulburările de dispoziție/afective. Prima (1952) și a doua (1968) ediție a Manualului de diagnostic și statistică a tulburărilor mentale au considerat tulburarea schizoafectivă ca fiind un subtip al schizofreniei. Chiar și în prezent, există o dezbatere continuă cu privire la faptul dacă tulburarea schizoafectivă ar trebui clasificată ca un subtip al schizofreniei, al tulburării bipolare sau al altei tulburări de dispoziție. Prevalența tulburării schizoafective variază între 0,32% și 1,1%. Pacienții au un prognostic mai bun decât pacienții cu schizofrenie, dar un prognostic mai prost decât pacienții cu tulburări de dispoziție. Pacienții cu tulburare schizoafectivă de tip bipolar experimentează atât episoade maniacale, cât și depresive, având perioade de „vârfuri” și „coborâșuri”. Tipul depresiv al tulburării schizoafective este mai frecvent la pacienții mai în vârstă, în timp ce tipul bipolar este mai frecvent la pacienții mai tineri.

Prezentare de caz

Prezentăm cazul unui pacient în vârstă de 32 de ani, cu un istoric de patru internări în Clinica de Psihiatrie Timișoara pentru simptome psihotice. Pacientul a urmat tratamentul medical prescris încă de la prima internare. Pacientul a întrerupt medicația cu două luni înainte de actuala internare, din proprie inițiativă. De data aceasta a fost internat în regim de urgență psihiatrică prezentând agitație psihomotorie, disforie, iritabilitate, halucinații auditive comentative și imperative, idei delirante paranoide, mistice și de otrăvire, energie vitală crescută, cheltuieli excesive și reducerea necesarului de somn.

Antecedente medicale familiale – nesemnificative.

Antecedente personale – Intervenție chirurgicală pentru varicocel în 2019.

Condiții de viață și de muncă – Pacientul este necăsătorit, iar religia sa este penticostalismul neoprotestant, trăind într-o zonă rurală. Spațiul de locuit este impropriu pentru mărimea familiei; locuiește împreună cu părinții și frații săi, 17 persoane, cu utilități de bază corespunzătoare (curent electric, apă), iar accesul la informație este limitat, așa cum este tradiția în religia sa. Veniturile bănești îi sunt asigurate de slujba sa de om de serviciu într-o fabrică; în ultima vreme, colegii de muncă au fost incluși în delirul său paranoic, acuzându-i de conspirație și persecuție împotriva sa.

Consumul de substanțe – Pacientul neagă consumul de alcool, droguri sau tutun, deoarece religia sa este foarte strictă.

Evaluări

Examenul fizic – Toate sistemele și organele se aflau în limite normale. Semnele vitale: TA=131/88 mmHG, FC=87 bpm, RR=16/min, T=36,5 Celsius.

Examen psihic

Aspect: Pacient cu igienă corporală și vestimentație corespunzătoare, orientat. Examenul psihic se face cu oarecare dificultate, iar contactul vizual este menținut cu intermitențe pe parcursul interviului.

Expresivitatea mimico-gestuală: în funcție de starea psihopatologică actuală cu modificări minime înclinate spre diminuat.

Percepția: halucinații auditive comentative („aud voci de afară, de bărbați și femei care vorbesc despre mine, mă critică, uneori vocile colegilor de la serviciu”) și imperative, halucinații vizuale („văd îngeri și cranii, oameni lângă gard”), halucinații olfactive și gustative („au revenit gusturile copilăriei, simt gustul și mirosul căpșunilor și merelor acrișoare”).

Atenție: hipoprosexie.

Memorie: hipomnezie.

Gândire:

• gândire și ideație accelerată, o asociere logică slabă de idei, fraze, propoziții și elaborare structurală;
• idei delirante paranoice de persecuție, prejudecată și otrăvire („Colegii vor să mă otrăvească la serviciu, de asemenea, fratele meu mi-a dat un pahar cu apă și am simțit gustul alterat al apei”);
• iluzii mistice („Îl simt pe Dumnezeu și pe Duhul Sfânt, misiunea mea este de a face oamenii mai buni, sunt pedepsit pentru că păcătuiesc cu mintea, am avut vise sexuale și nu este permis. Am încetat să mai merg la biserică pentru că majoritatea oamenilor de acolo sunt falși și păcătoși și nu merită să fie acolo”);
• idei sensibile-relaționale;
• influență xenopatică, ruminații pe teme religioase și de boală, gândire abstractă slabă cu tendință la gândire hiperconcret.

Disfuncție executivă: deficite în memoria de lucru, deficite în rezolvarea problemelor, organizarea, planificarea, secvențierea, prioritizarea și executarea activităților complexe.

Afectivitate: dispoziție disforică-iritabilă, suspicioasă, anxietate secundară ideilor delirante, toleranță scăzută la frustrare, tensiune intrapsihică.

Voință: nivel crescut de voință, secundar conținutului dezordonat al gândirii, comportament condus de credințele religioase care constituie o mare parte din viața pacientului.

Comportament: energie vitală crescută, crize clastice la domiciliu, cheltuieli excesive, activități și interese restrânse, cu accent pe teme religioase.

Apetitul: normal.

Ritmul circadian: reducerea somnului necesar.

Clarviziune: lipsit de „tot ceea ce simt și mi se întâmplă se datorează Duhului Sfânt”.

Istoricul bolii:

Pacientul a fost internat pentru prima dată la Clinica de Psihiatrie din Timișoara în 2009 pentru o prezentare clinică de psihoză, cu diagnosticul de episod psihotic cu elemente paranoide, ulterior a mai fost internat de patru ori pentru recidive din cauza lipsei de aderență la tratament, diagnosticul fiind schimbat în tulburare psihotică acută. La ultima internare, pacientul a prezentat o recidivă cu simptome psihotice agravate și o suprapunere de tulburare de dispoziție, în urma întreruperii tratamentului psihiatric din proprie inițiativă.

Au fost utilizate următoarele scale psihometrice:

1. PANSS măsurată în scor dinamic (P=29, N=34, G=53, Total=116; P=32, N=29, G=47, Total=98; P=14, N=21, G=28, Total=63).
2. Scala Young Mania Scale măsurată în dinamică – 13 și, respectiv, 3.
3. Scala Birchwood Insight Assessment Scale cu insight absent pentru boală, insight absent pentru simptome și insight prezent pentru nevoia de tratament.
4. Scala SANS cu un scor de 14 pentru aplatizare, 17 pentru alogie, 4 pentru avoliție, 7 pentru anhedonie și 5 pentru atenție.
5. SCL-90 – scor ridicat pentru psihoticism și sensibilitate.
6. Test de asociere a cuvintelor: Similitudini și proverbe cu gândire abstractă slabă cu tendință la gândire hiperconcret.

Examinare psihodiagnostică

Persoană care are nevoie de recunoaștere sensibilă cenzurată, labilitate emoțională cu explozivitate, tendință de perseverență cu aderență/vâscozitate. Semne de modificări mixte ale dispoziției cu dominantă depresiv-disforică și agitație isteriformă. Semne izolate de psihoză fără decompensare masivă la momentul evaluării. Semne discrete de afectare organică.

Examenul neurologic

Examen neurologic obiectiv fără semne de iritații focale, sindrom Parkinson post-neuroleptic discret.

Diagnostic pozitiv

Pe baza anamnezei, a examenului clinic, a examenului psihic, a examenului psihodiagnostic, a scalelor psihometrice și a istoricului bolii, se pune diagnosticul de tulburare schizoafectivă maniacă, F25. 0, este stabilit; episodul actual al bolii îndeplinește criteriile de diagnostic pentru schizofrenie (idei delirante paranoice de persecuție, otrăvire, misticism, influență xenopatică, relații interpersonale alterate), precum și un episod maniacal (dispoziție disforică-iritabilă, distresabilitate crescută, energie vitală crescută, cheltuieli excesive, somn redus).

Diagnostic diferențial

1. Tulburare delirantă organică de tip schizofrenie (F06.2)

Pentru un diagnostic pozitiv, simptomele clinice trebuie să fie consecințele unei disfuncții cerebrale sau ale unei boli organice generale care poate provoca o tulburare cerebrală (obiectivată prin examenul somatic și examene paraclinice), inclusiv dezechilibre hormonale. Atât RMN-ul, cât și alte examene paraclinice nu au arătat o cauză organică pentru simptomatologia actuală.

2. Tulburări psihice și comportamentale datorate consumului de substanțe psihoactive. Tulburare psihotică (F1X.5).

Având în vedere examinarea clinică și toxicologică, diagnosticul nu poate fi susținut.

3. Schizofrenie

În acest caz, tabloul clinic este dominat atât de simptome caracteristice schizofreniei, cât și de simptome caracteristice unui episod maniacal.

4. Tulburare schizotipală (F21)

Pacientul îndeplinește deja criteriile pentru diagnosticul de schizofrenie.

5. Tulburări delirante (F22)

Delirul trebuie să fie de lungă durată și să fie singura sau cea mai proeminentă trăsătură clinică. În acest caz, pacientul îndeplinește deja criteriile pentru diagnosticul de schizofrenie și tulburare afectivă.

6. Tulburare psihotică de scurtă durată (F23)

Debutul ar fi fost acut (maximum două săptămâni), iar durata nu ar depăși 1-3 luni; în acest caz, delirurile, halucinațiile și simptomele afective sunt de lungă durată.

7. Episod maniacal cu simptome psihotice (F30.2)

Episoadele maniacale pot avea simptome psihotice. Dacă halucinațiile și delirurile sunt prezente într-o tulburare afectivă, acestea se dezvoltă în contextul tulburării afective și nu persistă după remiterea episodului afectiv.

8. Tulburare afectivă bipolară, episod maniacal cu simptome psihotice

Trebuie să existe cel puțin încă un episod afectiv în istoricul bolii (maniacal, hipomaniacal, depresiv, mixt); acest pacient a prezentat doar episoade psihotice.

Tratamentul actual

În timpul spitalizării, pacientul a primit tratament cu haloperidol oral 100 picături/zi cu scădere treptată până la retragerea ulterioară din schema de tratament, paliperidonă 12 mg/zi, apoi a continuat cu Xeplion® 150 mg acțiune lungă administrat lunar conform ghidurilor, trihexifenidylum 6 mg/zi, acid valproic + săruri 2 000 mg/zi cu scădere treptată la 1 000 mg, clonazepam 3 mg cu scădere treptată la 2 mg/zi, zopiclonum 7,5 mg/zi.

Tratamentul recomandat la externare

Se monitorizează la nivelul ambulatoriului, fiind necesar ca pacientul să fie reevaluat periodic din punct de vedere al funcțiilor vitale, al greutății și al profilului lipidic.

În această etapă are loc simplificarea tratamentului, fiind prescrise cele mai mici doze eficiente de medicație.

Medicația recomandată la externare este: Xeplion® 150 mg administrat lunar, Orfiril long® 1000 mg/zi, trihxifenidil 6 mg/zi, clonazepam 2 mg/zi cu eliminarea treptată a medicației, zopiclonă 7,5 mg/zi la nevoie.

Intervenții psihosociale

1. Psihoeducație. Trebuie începută precoce datorită tendinței pacientului spre izolare și necomunicare. Rolul ei este de a informa atât pacientul, cât și rudele sale despre simptome, tratament și recunoașterea semnelor de recidivă, dar îi ajută și pe membrii familiei să înțeleagă evoluția bolii, să dezvolte răspunsuri adecvate la nevoile pacientului, să cunoască efectele secundare ale medicației, dar și modul de administrare a medicației.

2. Terapie suportivă. Aceasta trebuie să încurajeze pacientul să aibă încredere în forțele sale și să facă față impactului bolii asupra relațiilor interpersonale și profesionale.

3. Terapia cognitiv-comportamentală. Este o intervenție care încurajează pacientul să facă legături între gândurile, sentimentele și acțiunile sale și să încerce să își schimbe experiențele și simptomele psihotice sau efectul pe care acestea îl au asupra gândirii sale.

Elemente comportamentale:

• monitorizarea simptomelor, utilizarea unui jurnal;
• tehnici de distragere a atenției – strategii de concentrare pentru a „ignora” vocile;
• gestionarea anxietății prin tehnici de relaxare;
• economia de jetoane;
• tehnici de remediere cognitivă pe calculator (stimulează atenția și memoria).

4. Formarea abilităților sociale. Are ca scop îmbunătățirea funcționării pacientului prin învățarea comportamentelor necesare în societate (prin intervenția în ceea ce privește contactul vizual și abilitățile de relaționare).

Posibile Complicații

Medicație: sindrom extrapiramidal, efecte anticolinergice, sedare, hiperprolactinemie, alopecie tranzitorie, tulburări de ritm și conducere cardiacă, efecte secundare gastrointestinale, xerostomie, constipație, cefalee, amețeli, insomnie.

Psihiatrice:

• Sinucidere – rata de sinucidere a pacienților cu tulburare schizoafectivă este de 10%.
• Depresie.
• Anxietate.
• Abuz de substanțe.

Decese datorate altor afecțiuni medicale, prin scăderea aderenței la tratament.

Accidente prin cădere din cauza sedării.

Social: Scăderea calității vieții.

Disfuncție socială.

Particularități ale cazului

În etiopatogenia tulburării schizoafective sunt implicați factori genetici și epigenetici. Deși pacientul are o familie numeroasă, formată din 17 membri, el este singura persoană cu o boală psihiatrică diagnosticată. O altă particularitate a cazului este reprezentată de modificările EEG cu aspect iritativ-temporal stâng.

Evoluția bolii

În evoluția tulburării schizoafective, pot exista mai multe tipuri de episoade, iar acestea pot fi episoade pur afective sau schizofrenice, dar există posibilitatea unei combinații între ele, după cum urmează:

• toate episoadele schizoafective;
• o parte episoade schizoafective și o parte de tip schizofrenic;
• o parte episoade schizoafective și o parte de tip afectiv;
• o parte din episoadele schizoafective pot îndeplini criteriile pentru tulburare psihotică tranzitorie de scurtă durată sau tulburare delirantă.

Din punct de vedere evolutiv, fără tratament, pot apărea următoarele eventualități: episod unic, episoade recurente fără deficit, episoade recurente cu deficit sau evoluție continuă.

Evoluția poate fi favorabilă, cu reintegrare socioprofesională, dacă există o bună complianță și aderență la tratament.

Factori de prognostic pozitiv: debutul acut al bolii, subtip paranoic, rețea de suport social prezentă, funcționalitate socio-profesională bună, prezența simptomelor afective, lipsa componentei genetice.

Factori de prognostic negativ: debut la o vârstă tânără, sex masculin, aderență parțială la tratament, răspuns parțial la tratament, prezența simptomelor cognitive, absența insight-ului.

Discuții

Pacientul a fost monitorizat lunar timp de 10 ani în ambulatoriu, în timp ce urma un tratament cu medicamente psihiatrice. Afirmativ, simptomele psihotice, atât halucinațiile, cât și delirurile cu conținut mistic, au persistat, pacientul găsindu-le o explicație religioasă.

Tematica mistică delirantă a fost influențată de adeziunea pacientului și a familiei sale la cultul religios; astfel, principiile religioase joacă un rol major în ierarhia valorilor pacientului. Cu toate acestea, natura absurdă a ideilor mistice care nu sunt acceptate de ceilalți membri ai familiei și de comunitatea religioasă din care fac parte justifică astfel încadrarea semiologică în ideile delirante. De asemenea, familia a considerat necesară spitalizarea pacientului doar în urma unei decompensări afective, simptomele psihotice nefiind un motiv de îngrijorare.

Percepția crescută și sentimentele de comuniune cu „divinul” pot fi frecvente în episoadele psihotice și în experiențele mistice. Debutul unui episod psihotic acut poate fi precedat de o stare de confuzie și de anxietate acută, care este apoi înlocuită de „înțelegerea” bruscă de către individ a „semnificației” experienței, a revelației, de asemenea debutul schizofreniei este de obicei lent insidios, ceea ce o deosebește de experiențele mistice(4).

Aplatizarea afectivă, deficitele de limbaj și de gândire nu însoțesc de obicei experiențele mistice. În literatura de specialitate s-a demonstrat că apartenența la un grup religios și intensitatea credinței măsurată prin scale reprezintă un factor important în apariția delirului religios și a celui de grandoare, pacienții cu credință moderată sau nereligioasă fiind mult mai puțin predispuși la astfel de deliruri.

În prezent, se consideră că persoanele cu credință intensă au aceste deliruri deoarece credința este o parte importantă a vieții lor, în detrimentul altor aspecte ale vieții(5). Un alt studiu a arătat că pacienții schizofrenici de religie creștină au predominant iluzii de persecuție și vinovăție, iar cei de religie musulmană și iudaică au o frecvență mult mai mică a acestor iluzii, dar mai frecvent au iluzii de misiune specială și grandoare(6).

Apartenența la un grup religios de credință scăzută sau moderată este un factor de prognostic pozitiv, deoarece îi protejează pe pacienți de anumite comportamente dăunătoare, cum ar fi abuzul de substanțe, suicidul, comportamentele sexuale periculoase, crește aderența la tratament și îi conferă pacientului un sens și un scop. În ciuda prezenței acestei afecțiuni, grupurile religioase sunt, de asemenea, o rețea de sprijin foarte importantă atunci când nu sunt prea stricte și rigide.

Pacienții schizofrenici cu delir religios au, de asemenea, scoruri foarte scăzute la scalele de prejudecăți cognitive și au o gândire inflexibilă și rigidă; acestea sunt măsurate prin întrebări care testează posibilitatea de a găsi un răspuns alternativ la realitățile lumii pacientului. S-a constatat că este mai probabil ca delirul religios să fie însoțit de delir de grandoare și de niveluri ridicate de simptome pozitive, inclusiv halucinații, influență sau pasivitate și comportament neobișnuit(5). Conform literaturii de specialitate, pacienții neurologici cu epilepsie de lob temporal au prezentat hiperreligiozitatea ca o caracteristică psihologică(7).

Concluzii

Prin prezentarea acestui caz, dorim să arătăm importanța înțelegerii unor limite între delirul religios și credința religioasă, psihoeducația atât a pacientului, cât și a membrilor familiei fiind foarte importantă, recunoașterea simptomelor de posibile recidive și necesitatea unui tratament care să îmbunătățească prognosticul. De asemenea, este benefică înțelegerea și menținerea aspectelor religioase care îmbunătățesc calitatea vieții și educarea cu privire la aspectele religioase dăunătoare care cresc rata de recidivă.