Prejudecata de ancorare în diagnosticul psihiatric: dacă nu se potrivește, nu-l forța să se potrivească

Era întins pe podeaua apartamentului său, înconjurat de sticle goale de bere și vin, când echipajul de urgență a spart ușa. Avea 63 de ani, dar mama sa în vârstă încă îl supraveghea. Când acesta nu a răspuns la telefon timp de trei zile, ea a sunat la 911.

Era alcoolic, cu multe internări în spital pentru „sevraj alcoolic”, dar în rest era sănătos.

Lucrând într-un spital din centrul orașului, echipele noastre medicale internează atât de multe cazuri de sevraj alcoolic, încât tratamentul este aproape o a doua natură. Practic, tot ce trebuie să faci este să tratezi tremuratul cu sedative precum Diazepam până când simptomele de sevraj se diminuează, sau până când pacientul se eschivează din spital pentru a bea din nou.

Pacientul nostru a prezentat toate semnele de sevraj alcoolic – ritm cardiac accelerat (tahicardie), hipertensiune și tremurături. Era treaz, dar letargic.

I s-a administrat Diazepam intravenos la fiecare câteva ore pe parcursul nopții, dar a doua zi, încă avea tremurături, precum și ritm cardiac și tensiune arterială ridicate. Se știe că alcoolicii înrăiți sunt cunoscuți ca fiind „toleranți” la sedative, așa că am mărit doza.

Am continuat să-i creștem doza de Diazepam și, până la sfârșitul zilei, tremuratul a început să se amelioreze, deși ritmul cardiac nu scăzuse încă. Dar el era un caz de manual de sevraj alcoolic, ne-am spus, avea nevoie doar de mai mult sedativ.

Eram pe punctul de a pleca pentru o zi… și pe punctul de a cădea într-o capcană.

Capcana în care era să cădem se numește prejudecată de ancorare. Pacientul a fost internat în echipa noastră cu diagnosticul de sevraj alcoolic. Odată ce am avut acea etichetă în minte, am încadrat totul în acea cutie de diagnostic, ancorând toate simptomele sale la acel diagnostic, chiar și cele care nu se potriveau cu adevărat.

Chiar înainte de a pleca, unul dintre medicii rezidenți a revizuit semnele vitale ale pacientului pentru ultimele 24 de ore și a observat că ritmul cardiac nu scăzuse – nici măcar tranzitoriu – după fiecare injecție de Diazepam. Asta ne-a dat de gândit. Era încă sevraj alcoolic, cu o prezentare „atipică”, sau se întâmpla altceva?

Briciul lui Occam este principiul conform căruia ar trebui să se caute cel mai simplu diagnostic unic pentru a explica starea unui pacient. Cu siguranță, acest pacient, care duhnea a alcool când a ajuns la Urgențe, avea toate simptomele sevrajului.

Dar dictonul lui Hickam este filozofia opusă, și anume că pacienții pot avea oricâte boli doresc. Poate că mai era și altceva în afară de sevrajul de alcool.

O mulțime de lucruri cauzează un ritm cardiac rapid pe lângă intoxicația cu alcool: deshidratare, anomalii electrolitice, hipoglicemie, febră, anxietate, droguri, hemoragii, atacuri de cord, cheaguri de sânge, infecții, hipertiroidism, chiar și prea multă cafea.

Îl hidratasem deja, îi corectasem problemele de electroliți, îl verificasem pentru infecții, atac de cord și afecțiuni tiroidiene. Saturația lui de oxigen era de 100%, fără să fie nevoie de oxigen suplimentar. O tomografie computerizată a capului și o radiografie toracică erau normale. În afară de ritmul cardiac rapid, la fel era și EKG-ul său.

Dar apoi, d-dimerii, un test de sânge nespecific pentru cheaguri, a fost crescut. O tomografie computerizată a toracelui a demonstrat cheaguri în ambii plămâni – o afecțiune care pune în pericol viața, numită embolie pulmonară, care a necesitat tratament imediat cu anticoagulante.

În manualele de specialitate, pacienții cu embolie pulmonară au dificultăți de respirație și se plâng de dureri ascuțite atunci când inspiră adânc. Saturația lor în oxigen este scăzută, iar EKG-urile lor prezintă un clasic „pattern de tensiune a inimii drepte”.

Pacientul nostru nu avea niciunul dintre aceste simptome și avea o altă afecțiune, sevrajul de alcool, care ar putea explica ritmul cardiac rapid.

Aceasta a fost o ratare înfricoșătoare, o afecțiune potențial fatală aproape nediagnosticată din cauza prejudecății noastre de ancorare. Doar observația isteață – faptul că ritmul cardiac al pacientului nu scăzuse după injecțiile cu Diazepam – ne-a condus la diagnosticul suplimentar.

Dacă datele nu se potrivesc, tindem să presupunem că acest lucru se datorează pur și simplu faptului că boala se prezintă atipic, mai degrabă decât faptului că diagnosticul nostru ar putea fi greșit sau incomplet. Prejudecata de ancorare aruncă o umbră și mai lungă în lumea medicală de astăzi, orientată pe ture, în care pacienții sunt transferați în serie de la o echipă la alta. Eticheta care le este atașată capătă o viață proprie.

Odată ce pacientul nostru a fost tratat cu anticoagulante, cheagurile nu s-au mai putut mări. Pe măsură ce au început să se vindece, ritmul său cardiac s-a normalizat. Avea încă nevoie de doze mari de Diazepam pentru a atenua simptomele de sevraj la alcool, dar și acestea au dispărut în cele din urmă.

Pentru medici, aceasta a fost o lecție chinuitoare despre capcana prejudecăților de ancorare. Este atât de ușor să alunece în ea fără să știe. Dar acest caz ne amintește că dacă ceva nu se potrivește, nu încerca să faci să se potrivească. Întrebați ce altceva s-ar putea întâmpla. Nu cădeți în capcană.

Pacientul, însă, a ajuns într-o altă dilemă clinică. Avea nevoie să rămână pe anticoagulante pentru a preveni o viitoare formare de cheaguri, dar istoricul său de consum de alcool făcea ca aceasta să fie o propunere riscantă. O căzătură la beție în timp ce se află sub tratament cu anticoagulante este o rețetă pentru o hemoragie cerebrală. Fără anticoagulante, însă, următorul cheag de sânge ar putea fi fatal.

Dar aceasta este o dilemă de tratament, mai degrabă decât una de diagnosticare. Material pentru o altă discuție.