Tulburarea bipolară la copii și adolescenți

Tulburarea bipolară este o tulburare a dispoziției care implică o schimbare a dispoziției de fond într-una elevată, expansivă sau iritabilă, plus anumite modificări comportamentale. Unele forme ale Tulburării bipolare necesită și prezența episoadelor depresive.

Pentru a le distinge de normal, considerăm că episoadele maniacale și depresive au o durată mai lungă, sunt asociate cu alte simptome și determină o deteriorare a funcționării sociale, ocupaționale, educaționale sau familiale.

Diagnostic DSM-5 și ICD-10

În Manualul de Diagnostic și Clasificare Statistică a Tulburărilor Mintale ediția a 5-a (2013), diagnosticul tulburării bipolare se bazează pe prezența episoadelor maniacale, hipomaniacale și depresive.

Un episod maniacal corespunde unei dispoziții de fond expansive sau iritabile, la care se adaugă scăderea necesarului de somn, creșterea activității centrate pe scop, creșterea nivelului de energie și alte simptome precum: fuga de idei, respect de sine exagerat, presiunea vorbirii, distractibilitate, agitație psihomotorie sau implicarea excesivă în activități riscante/cu consecințe neplăcute.

Durata unui episod trebuie să fie de cel puțin 7 zile sau să necesite spitalizare pentru un episod maniacal, iar pentru cel hipomaniacal de minim 4 zile. Simptomele sunt prezente pe tot parcursul zilei, aproape în fiecare zi pe durata episodului. Apariția episodică a schimbării dispoziției+simptomele asociate este o parte esențială din definiția tulburării bipolare.

Un episod depresiv major consistă în virarea depresivă a dispoziției de fond cu note anhedonice (scăderea interesului și plăcerii pentru lucrurile anterior plăcute) pe aproape tot parcursul zilei, timp de 2 săptămâni. Dispoziția depresivă poate fi acompaniată de gânduri recurente de moarte/ideație suicidară, scădere/creștere ponderală, insomnie/hipersomnie, agitație/lentoare psihomotorie, fatigabilitate, diminuarea capacității de concentrare/indecizie și sentimente de inutilitate sau vinovăție.

Pentru copii, DSM-5 acceptă și o dispoziție iritabilă în locul celei depresive pentru ca episodul depresiv major să îndeplinească toate criteriile.

Un episod mixt se diagnostichează atunci când sunt pacientul îndeplinește criteriile pentru ambele tipuri de episoade (maniacal și depresiv) timp de cel puțin 1 săptămână.

În funcție de istoricul bolii, tulburarea bipolară poate fi de 3 tipuri:

• Tipul I – necesită prezența unui singur episod maniacal
• Tipul II – necesită cel puțin un episod hipomaniacal, plus un episod depresiv major
• Tulburarea ciclotimică – perioade hipomaniacale și depresive, dar fără să îndeplinească criteriile pentru un episod maniacal, hipomaniacal sau depresiv major și care să dureze cel puțin un an în cazul copiilor și doi ani în cazul adulților.

Tot 3 este și numărul problemelor și dificultăților care pot apărea în stabilirea diagnosticului de Tulburare Bipolară la copii și adolescenți (probleme ce se consideră remediate odată cu introducerea DSM-5):

1. durata episodului maniacal
2. rolul iritabilității versus euforiei în definirea episodului maniacal
3. suprapunerea cu alte tulburări, cum e ADHD.

ICD-10 are o abordare mai conservatoare, fiind nevoie de dispoziție expansivă în episoadele maniacale și hipomaniacale, iar numărul episoadelor trebuie să fie de minim 2.

Ghidurile NICE susțin că singurele diferențe între criteriile aplicate la copii față de cele aplicate adulților sunt:

• prezența episodului maniacal e obligatorie (nu doar hipomanie)
• euforia trebuie să fie prezentă în majoritatea zilelor, în majoritatea timpului, cel puțin 7 zile
• iritabilitatea trebuie să fie severă, episodică, necaracteristică și să rezulte în afectarea funcționării copilului, iar aceasta nu este considerată ca fiind un criteriu de bază în diagnosticul tulburării bipolare.

Simptome prodromale și factori de risc

Un review sistematic asupra a 39 de studii referitoare la simptomele prodromale si la factorii de risc pentru dezvoltarea tulburării bipolare la copii și adolescenți a sintetizat 2 tipare care ar putea ajuta la diagnosticul timpuriu al TB:

1. Homotipice
   • simptome afective sau asociate cu dispoziția care nu intră în criteriile de diagnostic cum ar fi: fluctuații dispoziționale, ușoară agitație, entuziasm sau chiar prezența tulburării depresive majore severe cu sau fără simptome psihotice.
   • sensibilitate scăzută și specificitate moderată spre înaltă
2. Heterotipice
   • anxietate sau tulburări de atenție sau comportament
   • alți factori de risc includ nașterea prematură, traumatismele cerebrale, expunerea la droguri (în special cocaina), abuzul fizic sau sexual și alte forme de stres.
   • sensibilitate și specificitate scăzută

Cercetătorii de la BiAffect au dezvoltat o aplicație care examinează ”amprentele” sau ”semnăturile” virtruale pentru a evidenția prezența unor modificări ale abilităților cognitive la bolnavii cu TB. Aplicația colectează date (meta-date: care nu apar în tconținutul final) referitoare la felul cum tastează subiecții – ritm, viteză, greșeli de scriere și folosirea funcției de autocorectare.

Oricine poate descărca aplicația gratuit, fiind o aplicație crowdsourced. Peter Nelson, profesor la Universitatea de Inginerie din Chicago afirmă despre acest proiect că ”poate acționa ca un sistem de alertă pentru tinerii cu tulburare bipolară care să îi ajute să anticipeze episoadele maniacale și depresive și să acționeze pentru a contracara efectele acestor episoade. Conștientizarea timpurie a acestor episoade poate fi un pas înainte pentru milioanele de persoane care trăiesc cu această tulburare.”

Chiar dacă TB are componente ereditare clare, nu se pot evidenția gene de risc singulare sau o matrice de factori de risc aplicabilă clinic.

Eforturile viitoare trebuie direcționate către înțelegerea interacțiunii între creier, comportament și genetică responsabilă pentru episoadele maniacale, depresive și eutimice.

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial pentru Tulburarea Bipolară cu debut în copilărie se face cu orice tulburare care implică euforie, iritabilitate, depresie sau psihoză. Aici se includ:

• intoxicația și abuzul de substanțe sau tulburări afective sau psihotice induse de acestea
• consumul de anticolinergice care poate produce psihoză/manie
• tulburări ale funcției tiroidiene
• crize convulsive
• alte tulburări psihice precum anxietatea, ADHD sau tulburările psihotice
• Tulburarea cu perturbare afectivă de tip disruptiv (F34.8)

De notat ar fi ultima tulburare menționată în lista de mai sus, un diagnostic nou introdus în DSM-5. Spre deosebire de TB, Tulburarea cu perturbare afectivă de tip disruptiv este caracterizată de iritabilitate cronică, severă cu accese de furie severe și frecvente (de cel puțin 3-4 ori pe săptămână), manifestate verbal sau fizic, cu o dispoziție iritabilă și nervoasă persistentă.

Evaluarea

În primul rând, trebuie identificate și delimitate clar episoadele maniacale, hipomaniacale sau depresive cu ajutorul familiei sau aparținătorilor.

Euforia trebuie să depășească în intensitate ceea ce un copil dezvoltat normal experimentează într-o situație incitantă, cum ar fi mersul la Disneyland, iar sentimentul de grandoare din manie trebuie distins de fanteziile sau comportamentul opoziționist corespondent vârstei developmentale. De asemenea, grandoarea și euforia trebuie să apară concomitent cu alte simptome maniacale (scăderea nevoii de somn, creșterea activităților centrate pe obiectiv etc). Diminuarea necesarului de somn se diferențiază de insomnie, prin nevoia copilului sau adolescentului de a dormi în timpul zilei.

Abordarea trebuie să fie una longitudinală, în care se vor lua informații din cât mai multe surse (familie, prieteni, colegi, profesori), fără a se grăbi un diagnostic de Tulburare Bipolară. Tehnologia ar putea ajuta prin aplicațiile mobile de evaluare a dispoziției sau prin înregistrarea video a comportamentului copilului. Controale periodice sunt necesare pentru a monitoriza evoluția copilului, indiferent de diagnosticul primit inițial.

Comorbiditățile trebuie diagnosticate doar atunci când simptomele tulburărilor comorbide sunt prezente în afara episoadelor acute.

Istoricul familial de Tulburare Bipolară trebuie să tragă un semnal de alarmă, dar copilul va fi diagnosticat și tratat pe baza prezentației proprii, nu pe baza istoricului familial.

Capcane

Cea mai frecventă capcană este evaluarea copilului atunci când copilul nu prezintă un episod maniacal florid, ci doar iritabilitate severă. Putem evita această capcană prin aplicarea principiului ”tratăm pacientul, nu boala”. Tulburarea Bipolară poate rămâne pe lista de diagnostic diferențial de-a lungul procesului de evaluare.

O altă capcană se ivește atunci când se încearcă determinarea sursei unui acces de furie. Face el parte din dezvoltarea normală, sau aparține unei tulburări? Episodul maniacal are o durata specifică plus schimbarea concomitentă a dispoziției și alte simptome specifice (”B”), pe când accesele de furie obișnuite nu au asemenea criterii.

Scale

În momentul de față nu există scale de evaluare validate care să posede senzitivitatea și specificitatea necesară diagnosticului tulburării bipolare la copii și adolescenți. Pentru instrumentele deja folosite pentru evaluarea copiilor cu TB (CBCL – Child Behavior Checklist și PGBI – Parent-report General Behaviour Inventory), studiile arată rezultate mixte, cu o nonspecificitate destul de ridicată.

Investigații

Un studiu recent (martie 2018 – Nature) desfășurat la Universitatea Ohio a asociat nivelurile crescute ale proteinei transportoare a vitaminei D (DBP – vitamin D binding protein) cu patogeneza tulburării bipolare la tineri. Nivelurile serice de DBP au fost măsurate prin 2 tehnici:

• analiza Western Blot – nivel seric al DBP crescut cu 137% față de lotul de control
• imunoprecipitare cu anticorpi anti-DBP – creștere cu 156% a nivelului seric DBP

Proteina transportoare a vitaminei D este cunoscută ca un mediator al morții celulare, al cascadei inflamatorii și al vitaminei D, iar pe viitor va putea fi considerat un biomarker diagnostic al TB.

Comorbidități

Comorbiditatea este mai degrabă o regulă, decât o excepție în TB cu debut în copilărie.

• >70% ADHD
• 14-76% tulburări anxioase
• 46-80% tulburare opoziționist-sfidătoare
• 12-41% tulburare de conduită
• 32% abuz de substanțe

Cea mai fidelă evaluare a comorbidităților din Tulburarea Bipolară implică examinarea perioadei de eutimie. Doar atunci se poate determina dacă simptomele tulburărilor comorbide sunt prezente în afara episoadelor maniacale/depresive.

Fiziopatologie

Studiile neuroimagistice și monitorizarea computerizată a comportamentului au demonstrat existența anumitor alterări creier/comportament la copiii și adolescenții cu Tulburare Bipolară.

Cele mai importante modificări sunt cele structurale și funcționale din circuitele  fronto-temporo-striatale care mediază comportamente precum procesarea facială, răspunsul inhibitor, reacția la frustrare și flexibilitatea cognitivă.

Va fi nevoie de o muncă suplimentară pentru a determina specificitatea acestor modificări, identificând astfel utilitatea lor în dezoltarea unor noi modalități de diagnostic sau tratament.

Tratament

Chiar dacă în ultimul deceniu s-au publicat câteva studii dublu-orb randomizate pentru agenții antimaniacali la copii și adolescenți, nu avem niciun suport puternic de dovezi pentru un protocol psihoterapeutic adaptat populației pediatrice.

Clinicienii trebuie să-și focalizeze eforturile de tratament asupra celor mai acute și debilitante aspecte ale Tulburării Bipolare – mania acută, depresia, psihoza, abuzul de substanțe sau ideația/tentativa suicidară.

Este nevoie de o colaborare strânsă între medici, pacienți și familii pentru a identifica simptomele țintă, efectele adverse și de a evalua eficacitatea tratamentului.

Mai mult, psihiatrii trebuie să ia în considerare și alte probleme care afectează copiii și adolescenții, inclusiv uzul de substanțe și sarcina.

Durata ideală a unei cure terapeutice este între 6 și 8 săptămâni, cu un singur medicament adăugat odată (mai dificil de realizat în cazurile maniacale sau psihotice acute).

De asemenea, tratamentul farmacologic trebuie ajutat de psihoterapie (Terapia psihoeducațională centrată pe familie și Terapia Cognitiv-Comportamentală sunt printre cele mai bune intervenții în TB la copii și adolescenți).

Algoritm de tratament psihofarmacologic

Pasul 1: Inițializarea tratamentului anti-maniacal cu agenți de primă linie:
Săruri de Litiu, Valproat, Carbamazepină, Risperidonă, Olanzapină, Quetiapină sau Aripiprazol

• Răspuns total:
  • continuă cu tratamentul de menținere
  • treci la pasul 2
• Răspuns parțial: 
  • Augumentare cu un al doilea agent anti-maniacal
  • Ia în considerare afectarea răspunsului terapeutic de către patologia asociată
• Răspuns absent sau lipsa tolerabilității:
  • schimbă agentul anti-maniacal

Pasul 2: Evaluează și tratează patologiile asociate

Terapia episodului maniacal acut

În funcție de severitatea simptomelor și de gradul de cooperare al pacientului, tratamentul fazei acute a episodului maniacal constă în antipsihotice de a 2-a sau a 3-a generație (care sunt mai eficace decât stabilizatoarele de dispoziție), asociat în cazurile care necesită sedare de benzodiazepine (Lorazepam) sau, în cazurile de agitație pronunțată și hetero/autoagresivitate de Haloperidol.

Citiți și ”Recomandări terapeutice în tulburarea afectivă bipolară a copilului și adolescentului”, Andra Isac – Revista Psihiatru.ro, 2017.

Bibliografie selectivă:

1. Manualul de diagnostic si statistica a tulburărilor mintale (DSM) – Ediția a 5-a
2. Rutter’s Child and Adolescent Psychiatry, 6th edition
3. Psychiatric Drugs in Children and Adolescents. Best Pharmacology and Practical Applications – Manfred Gerlach, Andreas Warnke, Laurence Greenhill