Tratamentul nemedicamentos în schizofrenie

Reabilitarea psihosocială

Reabilitarea psihosocială este o parte esenţială a psihiatriei moderne, orientată pe menţinerea bolnavului şi defectivului psihic în comunitate şi stimarea sa ca şi cetăţean. Poţi trăi în mijlocul semenilor şi având halucinaţii şi fragmente de delir, dar nu poţi convieţui firesc cu ceilalţi dacă nu te autoîngrijeşti, dacă nu realizezi contacte şi relaţii umane cât mai naturale, dacă nu îţi rezolvi problemele curente ale vieţii de zi cu zi. Desigur, obiectivul maxim al reabilitării este completa reintegrare a fostului pacient – a „clientului” – în viaţa comunităţii, cu exercitarea tuturor rolurilor sociale la un nivel optim. Iar orice pas făcut în această direcţie este un câştig.

Intervenţiile psihosociale joacă un rol cheie în programele terapeutice complexe care se adresează schizofreniei şi sunt, probabil,  o componentă esenţială a tratamentului. Prin aceste intervenţii se îmbunătăţeşte nivelul global de funcţionare, calitatea vieţii şi complianţa la tratament. Strategiile psihosociale îşi vor mări eficacitatea pe măsură ce se vor acumula cunoştinţe suplimentare despre psiho‑biologia schizofreniei şi mai ales în ceea ce priveşte tulburările de procesare a informaţiei, rolul emoţiei şi substratul cognitiv al maladiei.

Principiile reabilitării psihosociale

Numeroşi autori au încercat să identifice principiile care stau la baza reabilitării psihosociale. În cele ce urmează prezentăm o sinteză propusă de Hughes, Lehman şi Arthur (1996, p. 288‑289) (1), în care vor fi menţionate o serie de principii ale reabilitării psihosociale.

• Considerarea ca prioritară a laturii sociale în defavoarea celei medicale.
• Susţinerea potenţialului de progres şi schimbare chiar şi pentru persoanele cu dizabilităţi severe. Speranţa este ingredientul esenţial al reabilitării psihosociale.
• Punctul de interes al reabilitării nu este maladia, ci persoana în
• Punctele de interes ale intervenţiilor nu sunt simptomele, ci comportamentele.
• Distanţa între practicieni şi beneficiari este minimalizată cu scopul de a accentua parteneriatul între aceştia.
• Serviciile de reabilitare psihiatrică sunt orientate spre nevoile practice cotidiene ale fiecărei
• Toate intervenţiile sunt bazate pe principiul auto‑determinării beneficiarilor, în sensul recunoaşterii drepturilor şi a capacităţii lor de a lua decizii.

Programele de reabilitare dau ocazia fiecăruia să participe în roluri sociale şi să stabilească relaţii cât mai normale cu comunitatea.

Normalizarea persoanelor trebuie să fie încurajată în aşa fel încât să le permită să trăiască în spaţii cât mai puţin restrictive.

• Spitalizările inutile sunt
• Activităţile sunt experienţiale.
• Intervenţiile sunt astfel concepute încât să vină în întâmpinarea nevoilor particulare ale fiecărui Intervenţiile trebuie să fie precoce, în aşa fel încât să răspundă primului semn de decompensare sau disfuncţie.
• O parte a intervenţiilor trebuie să vizeze schimbarea mediului social al persoanei, mai precis a atitudinilor şi reacţiilor unei societăţi, care pot să fie contrare readaptării unei persoane cu tulburări psihice
• Programele de reabilitare psihiatrică încearcă să dezvolte comunităţi şi/sau reţele de
• Participarea la programe de readaptare nu trebuie să fie limitată în timp.
• Readaptarea trebuie să comporte o latură vocaţională, considerată ca fiind un element facilitant al normanlizării şi integrării
• Unul din obiectivele majore este acela de dezvoltare a mecanismelor de coping.

Echipa multidisciplinară

În procesul complex de reabilitare psihosocială este angrenată o echipă de specialişti ce desfăşoară diverse activităţi. Acestea iau forma unor demersuri conjugate în direcţia atingerii obiectivelor programului în derulare. Din echipa de intervenţie propiu‑zisă fac parte medicul psihiatru, psihologul, asistentele medicale, asistentul social, instructorii şi educatorii specializaţi, precum şi voluntari.

Fiecare membru al echipei multidisciplinare îşi alcătuieşte propriul plan de intervenţie, pe baza informaţiilor  obţinute  din  documente,  din evaluarea iniţială şi de la ceilalţi specialişti. Planul de intervenţie cuprinde obiective pe termen scurt, mediu şi lung, precum şi strategii flexibile, adaptate obiectivelor urmărite. Timpul necesar urmăririi unui obiectiv (scurt, mediu, lung) rămâne la aprecierea specialistului şi, evident, a echipei.

Deficitul cognitiv în schizofrenie: implicaţii pentru reabilitarea psihiatrică

O serie de aspecte care ţin de deficitul cognitiv sunt propuse astăzi ca indicatori prognostici ai reabilitării (Wykes, Sturt şi Katz, 1990) (2), ca factori limitatori în funcţionarea socială (Penn şi colab., 1995; Green, 1996) ca ţinte ale intervenţiilor de readaptare (Brenner şi colab., 1992, 1994) (3); Spaulding şi colab., 1986, 1999) sau ca posibile aplicaţii în domeniul intervenţiilor familiale (Falloon şi colab., 1985) (4); Hogarty şi colab. 1986, 1991) (5). Aceste cercetări reflectă o convergenţă a studiilor în neuroştiinţe, neuropsihologie, psihologie cognitivă şi psihoterapie cognitiv‑comportamentală şi creează bazele unei psihopatologii cognitive.

Posibilitatea de remediere a deficitului cognitiv este unul din cele mai studiate domenii ale schizofreniei, deoarece prezintă interes atât pentru intervenţiile psihofarmacologice, cât şi pentru cele psihosociale. La baza demersurilor de readaptare stau ideologii diferite (Bellack, Gold şi Buchanan, 1999) (6), iar referirea la acestea se va dovedi utilă în momentul în care vom încerca să prezentăm programele speciale de intervenţie în schizofrenie.

• Modelul restaurator afirmă posibilitatea şi necesitatea cercetării deficitelor pentru a obţine o reabilitare adecvată. Acest model este bazat pe o gândire de tip medical, de corectare a cauzelor. Psihofarmacologia şi reabilitatea psihosocială sunt puţin eficiente în eliminarea
• Model compensator, al cărui punct de interes nu este eliminarea deficitului, ci minimalizarea dizabilităţii

Relaţiile posibile dintre nivelul deficitului cognitiv şi rezultatele demersurilor de reabilitare sunt deosebit de complexe. În cele ce urmează, vom menţiona câteva aspecte de care trebuie să ţinem seama în procesul de readaptare cognitivă a bolnavilor psihotici cronic:

• Nivelul deficitului cognitiv în faza acută şi postacută pare să aibă o semnificaţie prognostică – fiind considerat ca indicator sensibil al evoluţiei ulterioare, de exemplu, scorurile la sarcini executive (de exemplu, testul de sortare a cărţilor Wisconsin) sau la sarcini de mascare posterioară (din sfera tulburărilor de percepţie). Rezultatele slabe la asemenea probe sunt asociate cu o durată mai mare a spitalizării şi cu necesitatea unor acţiuni comunitare de suport mai susţinute (Spaulding şi , 1999).
• Funcţionarea cognitivă este fluctuantă în cazul schizofreniei – studii prospective de durată (Harding, Zubin şi Strauss, 1992) arată că există pacienţi cu remisiuni de calitate şi cu o funcţionare socială satisfăcătoare şi pot sugera că la acestea contribuie, printre altele, ameliorarea deficitului cognitiv. Aceste rezultate sugerează posibilitatea unui anumit grad de remediere cognitivă, iar strategiile actuale se concentrează pe soluţii optime, atât farmacologice, cât şi psihosociale.
• Ameliorarea deficitului cognitiv este benefică pentru procesul de reabilitare – unele aspecte ale deficitului neurocognitiv rămân stabile în timp (Nuechterlein şi colab., 1992, 1994). Există însă domenii ale neurocogniţiei bazale care pot fi remediate, în special în ceea ce priveşte învăţarea verbală şi memoria, ameliorarea acestora ducând la o creştere a competenţelor sociale în cursul reabilitării. De asemenea, rezultatele pozitive sunt obţinute în funcţie de tipul şi de „doza” de tratament cognitiv, cele mai indicate fiind tehnicile de readaptare de tip IPT (Spaulding, 1999) (Integrative Psychological Training).

Reabilitarea cognitiv‑comportamentală

Obiectivul esenţial al oricărui plan de readaptare, reabilitarea cognitiv‑comportamentală, constă în achiziţia de către pacienţi a abilităţilor sociale. Acestea vor putea fi utilizate nu numai în controlul medicaţiei, dar şi pentru ameliorarea relaţiilor familiale sau pentru satisfacerea relaţiilor interpersonale recompensatoare.

Abilităţile sociale reprezintă „un ansamblu de comportamente şi activităţi cognitive care permit subiectului să îşi comunice emoţiile şi nevoile într‑o manieră adecvată, în funcţie de contexte, şi să îşi atingă obiectivele materiale şi relaţionale pe care şi le‑a fixat” (Chambon şi Marie Cardine, 1992, p.16) (7).

Putem distinge două tipuri de abilităţi sociale:

• abilităţile sociale instrumentale – care permit persoanei să îşi sporească autonomia, să obţină beneficii materiale sau să utilizeze optim serviciile comunitare;
• abilităţi sociale relaţionale care permit individului o apropiere emoţională de ceilalţi şi posibilitatea de a obţine suport

În cazul pacienţilor, noţiunea de competenţă socială se referă la utilizarea adecvată, în cadrul său de viaţă, a abilităţilor sociale (preexistente sau învăţate printr‑un program de reabilitare), permiţându‑i atingerea obiectivelor sale principale. Obţinerea unei competenţe sociale cât mai bune este scopul final al oricărui program de dezvoltare a abilităţilor sociale.

Dezvoltarea programului de antrenament al abilităţilor sociale nu este mai veche de două decenii. Succesul tehnicilor comportamentale şi, apoi, ale celor cognitive la populaţii psihiatrice, altele decât cele psihotice, a contribuit considerabil la această dezvoltare. Actualmente, intervenţiile de readaptare psihosocială aparţin unei sedimentări de tehnici şi metode, care a permis decelarea a trei generaţii de programe:

• Iniţial, antrenamentul abilităţilor sociale includea în special tehnici de antrenament al comunicării verbale şi non‑verbale. Pentru a eficientiza generalizarea achiziţiilor au fost introduse progresiv metode cognitive. Obţinerea generalizării, în cazul altor comportamente decât a celor învăţate, este legată de aspectele cognitive ale comportamentelor şi de calitatea repertoriului comportamental „motor”, achiziţionat de către subiect. Acest model de intervenţie, numit modelul deprinderilor motorii (motor skills model, Bellack şi Mueser, 1993) (8), s‑a dovedit limitat prin aceea că multe din interacţiunile sociale nu se conformează unui scenariu strict.
• A doua generaţie de metode de antrenament al abilităţilor sociale a pus accent pe tehnicile de rezolvare de probleme şi pe antrenamentul comportamentelor mai complexe a căror realizare trebuie legată de analiza contextului şi de evaluarea consecinţelor. Antrenamentul în rezolvarea de probleme sociale s‑a dovedit superior modelului deprinderilor motorii prin ameliorarea abilităţii de identificare şi soluţionare a problemelor sociale (Liberman şi colab., 1986) (9).
• Ultima generaţie de tehnici de antrenament al abilităţilor sociale vizează procesele cognitive disfuncţionale ale psihoticilor, fie la nivelul raporturilor complexe dintre structurile cognitive, emoţionalitate şi procesarea informaţiilor (Brenner şi colab., 1992, 1994) (3).

Programele, care vor fi prezentate în continuare, fac parte din ultimele generaţii. Ele reflectă integrarea achiziţiilor recente din domeniu şi oferă modalităţi practice de intervenţie.

Amintim câteva din cele mai importante direcţii.

Antrenamentul abilităţilor sociale şi de viaţă independentă

Antrenamentul abilităţilor sociale este un ansamblu de exerciţii cuprinzând tehnici comportamentale, de antrenament al comunicării şi tehnici cognitive diverse. Accentul cel mai mare se pune pe antrenamentul pentru rezolvarea de probleme.

Terapia este de tip modular, fiecare modul se adresează unui domeniu diferit al abilităţilor de adaptare în comunitate (de exemplu, managementul simptomelor, activităţi de autoîngrijire, căutarea unui serviciu, programe recreactive, abilităţi elementare de conversaţie) şi urmăreşte o serie de activităţi de învăţare care încorporează următoarele tehnici de creştere a performanţelor cognitive şi comportamentale (Liberman şi Green, 1987).

Cele mai importante tehnici de antrenament al abilităţilor sociale sunt:

Tehnici comportamentale

• Întărirea pozitivă
• Învăţarea prin utilizarea de modele
• Jocul de rol comportamental
• Modelarea (shaping)
• Utilizarea unui sufleur, a incitaţiilor verbale şi nonverbale şi a regiei (prompting and coaching)
• Tehnici de generalizare

Tehnici cognitive

1. Antrenamentul abilităţilor de rezolvare de probleme
2. Tehnici cognitive‑comportamentale de autocontrol al simptomelor
3. Intervenţii vizând tulburările neuropsihologice ale procesării
4. Tehnicile de terapie cognitivă ce vizează modificări ale schemelor cognitive

Un model complex de intervenţie asupra deficitelor cognitive, cât şi sociale, îl reprezintă Terapia psihologică integrativă (IPT). Programul terapeutic este struturat în cinci subgrupe:

• Programul de diferenţiere cognitivă – tulburările cognitive constau în deficite de direcţionare a atenţiei, deficite ale percepţiei şi proceselor de gândire; dificultăţi în a distinge relevantul de irelevant; inabilitatea generală de a ordona percepţiile şi de a vedea clar relaţiile dintre aspectele esenţiale şi cele mai puţin esenţiale; inabilitatea de a combina şi de a da sens gândurilor şi afectarea utilizării unor schemate
• Programul de percepţie socială – porneşte de la observaţiile conform cărora percepţia pacientului schizofren este perturbată de afectarea activităţilor care cer atenţie selectivă, de inabilitatea de a diferenţia stimuli cu sens de cei fără sens şi de afectarea estimării corecte a reperelor spaţiale, de afectare a utilizării experienţei anterioare la situaţii noi, dar similare cu altele cunoscute, şi de inabilitatea de interpretare a limbajului mimico‑gestual.
• Comunicarea verbală – subprogramul se adresează tulburărilor de limbaj specifice schizofreniei şi bine cunoscute practicii clinice: sărăcirea limbajului, presiunea vorbirii, distractibilitatea, tangenţialitatea, pierderea în detalii neesenţiale, incoerenţa, lipsa de logică, aliteraţia, neologismele, circumstanţialitatea, perseverarea, ecolalia, blocajul, parafazia fonemică şi semantică, autoreferinţa, salata de cuvinte etc. Toate acestea se accentuează în condiţii de stres emoţional.
• Abilităţi sociale – modulul urmăreşte îmbunătăţirea capacităţii de ascultare şi înţelegerea mesajelor celor din Pacienţii se antrenează pentru identificarea emoţiilor, focalizarea atenţiei asupra tematicii discuţiei, cu evitarea schimbării bruşte a subiectului. Se urmăreşte participarea la discuţii şi antrenarea abilităţii de a întreba ţintit, pentru a colecta cât mai multe informaţii, precum şi coordonarea adecvată a comportamentului verbal cu cel nonverbal. În acest fel se estompează dificultăţile de a intra în contact cu cei din jur, de a iniţia o conversaţie, de a critica sau de a primi critici şi de a iniţia o relaţie.
• Rezolvarea de probleme interpersonale – este un subprogram mai puţin standardizat şi structurat, grupat în două secţiuni. Prima furnizează informaţii de coordonare a acestui program, iar a doua descrie paşii de rezolvare a problemelor. Este orientat comportamental pe problemele individuale ale membrilor grupului.

Psihoeducaţia

Psihoeducaţia implică o acumulare de informaţii privind boala psihică (cauze, simptome specifice, evoluţie, tratament, şanse de recuperare), răspunzând întrebărilor îndreptăţite şi uneori disperate ale părinţilor de ce?, cum?, cât va dura?, ce ne facem?. Psihoeducaţia se adresează atât familiei, cât şi pacientului.

Psihoeducaţia familiei se centrează pe  constituirea  unor  relaţii de colaborare cu echipa terapeutică care poate decide strategii ce nu necesită scoaterea bolnavului din mediul familial, în fazele acute controlabile. Familia nu este blamată pentru boala pacientului sau pentru particularităţile atmosferei familiale (de care, foarte probabil, nu este conştientă), ci, ştiindu‑se susţinută de echipa profesională, poate acţiona benefic. Din faptul că, de cele mai multe ori, familia constituie mediul în care pacientul îşi petrece cea mai mare parte a timpului său, rezultă că psihoeducaţia familială reprezintă o verigă importantă a reabilitării.

Psihoeducaţia familiei se face cu consimţământul acesteia, de obicei preferându‑se grupul multifamilial. Interacţiunile care survin în grup, discuţiile, schimburile de experienţă alături de intervenţiile de   tip informaţional ale moderatorului grupului, creează un climat care facilitează înţelegerea şi acceptarea bolii psihice de către familie.

Principalele obiective ale psihoeducaţiei destinate pacientului sunt următoarele:

• recunoaşterea şi înţelegerea simptomelor de boală;
• acceptarea bolii;
• conştientizarea necesităţii unui tratament de lungă durată;
• cunoaşterea efectelor principale şi secundare ale medicaţiei neuroleptice;
• creşterea complianţei terapeutice;
• găsirea unor strategii de adaptare a pacientului la comunitate, pentru a‑l reinsera în societate şi a‑l face independent;
• facilitarea comunicării şi a stabilirii unor relaţii de prietenie între membrii grupului.

Reabilitarea profesională

Postulatul bine cunoscut că munca este un  factor  sanogenetic este o realitate. Privită ca element terapeutic, ea poate fi divizată în trei componente:

• prima componentă este cea a muncii propriu‑zise, în care se are în vedere: capacitatea de planificare, de acţionare după un plan, de desăvârşire şi finalizare a unei acţiuni, de punctualitate;
• a doua componentă este cea socială, centrată pe următoarele aspecte: stilul de viaţă autonom, capacitatea de interrelaţie personală (de stabilire şi menţinere a contactelor), capacitatea de a gestiona timpul de muncă şi timpul liber, abilităţile necesare căutării unui loc de muncă;
• a treia componentă este cea medicală şi anume, efortul terapeutic ţintit, alături de celelalte terapii medicamentoase şi nemedicamentoase

Integrarea profesională este un proces complex, constând în mai multe etape, fiecare cu un obiectiv clar. Se urmăresc: redobândirea stimei de sine, creşterea competenţei sociale, calificarea prin formare profesională şi reintegrare în activitatea profesională.

Vom trece în revistă cele mai importante forme de integrare prin muncă.

Centrele de training profesional

Centrele de training profesional reprezintă un punct de plecare pentru viitoarea profesiune, dar modifică şi situaţia generală de viaţă.

Atelierele protejate

Atelierele protejate par să scadă în importanţă în ultimii ani. Deşi, în perimetrul acestora, pacienţii pot dobândi şi îşi pot dezvolta anumite competenţe specifice, în prezent, se consideră că ele au şi anumite dezavantaje.

Clientul se adaptează la mediul protejat şi nu este capabil ulterior ca, într‑un loc de muncă de pe piaţa liberă a forţei de muncă, să generalizeze abilităţile dobândite. Pentru anumiţi clienţi, ele pot funcţiona însă ca etape de tranziţie.

Serviciile de asistenţă profesională

Serviciul de asistenţă profesională se adresează persoanelor cu handicap psihosocial, care au greutăţi în reîncadrarea profesională sau au probleme în menţinerea locului de muncă pe care îl deţin.

Ergoterapia

În ergoterapie, munca devine un instrument de integrare socială, prin adaptarea abilităţilor, astfel încât apar noi relaţii cu mediul şi cu sine. În cadrul procesului de reabilitare prin muncă, munca trebuie regulat remunerată pentru a deveni un mijloc acceptabil de reintegrare reală. Atelierul de ergoterapie devine astfel o parte a „lumii normale”. Oferta completă de muncă stimulează şi dezvoltă resursele psihice restante, neafectate de boală. Pacientul părăseşte rolul de bolnav şi preia drept alternativă rolul persoanei care munceşte.

Terapia ocupaţională

Terapia ocupaţională este o metodă socio‑psiho‑terapeutică ce reface şi întăreşte sarcinile şi rolurile unei persoane care sunt esenţiale vieţii productive şi capacitaţii de a modela propria viaţă în mediul înconjurător. Terapia ocupaţională este un demers care urmăreşte învăţarea acelor abilităţi şi funcţii care sunt esenţiale pentru adaptare şi productivitate. Concomitent, susţin acţiunile de diminuare şi corectare a patologiei. În esenţă, terapia ocupaţională promovează şi menţine sănătatea.

Ţintele majore ale terapiei ocupaţionale sunt:

• Creşterea independenţei;
• Exercitarea de roluri (sociale, profesionale);
• Abilitatea de a răspunde unor situaţii reale pe baza experienţelor anterioare;
• Socializarea (în sens larg);
• Dezvoltarea de abilităţi specifice;
• Preluarea unor responsabilităţi individuale în diverse

Alte programe de reabilitare psihosocială

Mişcarea ca mijloc de reabilitare

Mişcarea creşte disponibilitatea de comunicare şi cooperare, îmbunătăţeşte capacitatea de a veni în întâmpinarea celuilalt, de a participa alături de celălalt la o acţiune. Pentru clienţi, toate aceste elemente aduc ceva în plus – şi anume o trăire a unei „normalitaţi” subiective. Activităţile sportive în grup amplifică posibilitatea de acţiune, recunoaştere socială, dar şi identitatea de sine.

Terapia prin desen

Terapia prin desen nu este numai o expresie liberă şi spontană a conexiunilor simbolice cu mare încărcătură emoţională. În sănătatea mentală, poate fi o metodă efectivă, importantă în comunicare şi în evaluarea diagnostică sau a terapiei.

Terapia prin desen aparţine terapiilor creative, scopul final nu este numai armonia şi frumuseţea produsului creat, ci şi un proces creativ de autocunoaştere şi de expresie a propiilor trăiri. Procesul creativ devine un mijloc de a aduce la suprafaţă, de a prelucra şi folosi mesaje inconştiente.

Meloterapia şi ritmoterapia

Meloterapia şi ritmoterapia sunt considerate actualmente metode terapeutice complementare.

Aceste tehnici pot să aibă următoarele efecte (Kohler, 1971) (10):

• Ameliorarea comunicării non‑verbale;
• Înlesnirea non‑verbală a alianţei terapeutice;
• Activarea emoţională a evenimentelor trecute;

O aplicare centrată pe persoană a diverselor tehnici de reabilitare, reprezintă alături de terapia psihofarmacologică un element cheie în demersul terapeutic general, cu impact pozitiv asupra calităţii vieţii pacientului cu schizofrenie.

Bibliografie

1. Hughes RA, Lehman AF. Psychiatric rehabilitation. In: Breakey WR (ed).
Integrated Mental Health Services. Modern Community Psychiatry. New
York, Oxford University Press, pp.286‑299, 1996.
2. Wykes Y, Stuart E, Katz R. The prediction of rehabilitatibe success after
three years: The use of social symptoms and cognitive variables. Brit J
Psychiat 1990; 157:865‑870.
3. Brenner HD, Roder V, Hodel B, Kiezle N, Reed D, Liberman R. Integrated
Psychological Therapy for Schizophrenic Patients. Toronto:Hogrefe&Huber
Publishers, 1994.
4. Faloon I, Boyd J, McGill C, Razani J, Moss, HB, Gilderman AM. Family
Management in the prevention of exacerbation of schizophrenia. Brit J Med
1982; 306:1437‑1440.
5. Hogarty GE, Anderson CM, Reiss, DJ, Kornblith SJ, Greenwald DP, Ulrich
RF, Carter M &EPICs Research Group. Family psychoeducation, social skills
training, and maitenance chemotherapy in the aftercare of schizophrenia.
Two year effects of a controlled study on relapse and adjustment. Arch Gen
Psychiat 1986; 48:633‑642.
6. Bellack AS, Gold JM, Buchanan RW. Cognitive rehabilitation for schizophrenia:
problems, prospects and strategies.Schizophrenia Bull 1999; 25:257‑274.
7. Chambon O, Marie‑Cardine M. La réadaptation sociale des patients
schizophrènes. In: Vidon G (ed). La réhabilitation psychosociale en
psychiatrie. Paris:Editions Frison‑Roche; 1995,pp.345‑394.
8. Bellack AS. Cognitive rehabilitation for schizophrenia: Is it possible? Is it
necessary? Schizophrenia Bull 1993;18:43‑50.
9. Liberman RP. Assessment of social skills. Schizophrenia Bull 1982; 8:62‑83.
10. Kohler C. Psychotherapie und Musik. In Kohler C, Musiktherapie – Theorie
and Methodik. Jena, Gustav Fisher Verlag, pp.11‑18, 1971.