Remisiunea rapidă sub tratament standardizat a primului episod psihotic

S-au produs schimbări importante în tratamentul schizofreniei de la introducerea antipsihoticelor în anii ’50. Noile substanțe sunt mai bine tolerate decât predecesoarele lor, iar în cazul Clozapinei, mai eficiente pentru pacienții rezistenți la tratament.

Antipsihoticele sunt prescrise acum în doze mult mai mici decât era standardul în 1990 și acționează mai rapid decât se credea.

În practică, pacienții cu prim episod psihotic primesc deseori o varietate de antipsihotice ca primă linie de tratament și se fac ajustări, schimbându-se deseori agentul antipsihotic în primele luni de la inițierea tratamentului. Clozapina este de obicei folosită ca ultimă soluție pentru pacienții rezistenți la tratament și cu simptome psihotice persistente.

Standardizarea tratamentului primului episod psihotic are potențialul de a transforma evoluția pacienților, scurtând durata apariției remisiunii.

Studiul inovativ al lui René S Kahn și colaboratorii publicat în The Lancet Psychiatry aduce noutăți în ajutorul standardizării algoritmului de tratament pentru pacienții aflați la primul episod psihotic.

• Amisulpridul și Olanzapina sunt cele mai eficiente substanțe folosite pentru tratarea primului episod psihotic
• S-a început cu administrarea open-label de Amisulprid timp de 4 săptămâni
• Cei care nu îndeplineau criteriile de remisiune au fost trecuți, în condiții dublu-orb randomizat, fie pe Olanzapină, fie continuau tratamentul cu Amisulprid timp de încă 6 săptămâni
• Pacienții care nu obțineau remisiunea după aceste 10 săptămâni au urmat o cură de 12 săptămâni cu Clozapină

Rezultate:

• 56% din pacienți au intrat în remisiune după primele 4 săptămâni de tratament cu Amisulprid
• După a doua fază, încă 34% din pacienți au îndeplinit criteriile pentru remisiune
• 18% a fost procentul de remiși după cura de clozapină
• În cele 3 faze ale studiului, 76% din pacienții care au urmat tratamentul au obținut remisiunea după 22 de săptămâni

Studiul arată că se poate aștepta la o îmbunătățire marcată la majoritatea pacienților aflați la primul episod psihotic în numai 5 luni după administrarea unui antipsihotic de primă linie, urmat de o cură cu clozapină. Rezultatele studiului nu sprijină schimbarea antipsihoticului după 4 săptămâni de tratament ineficient.

Studiul nu poate dovedi că schimbarea antipsihoticului după 4 săptămâni de tratament ineficient cu un antipsihotic de primă linie este viabilă. Deoarece o mare proporție a pacienților cu prim episod psihotic obține remisiunea, este dificil de identificat diferențele între grupurile de tratament.

Lieberman și colegii nu au putut detecta o diferență în eficacitate între clozapină și clorpromazină la cei 160 de pacienți cu prim episod psihotic aflați în studiu, 80% obținând remisiunea după primul an. Acest ”efect de plafon” (ceiling effect) poate explica de ce răspunsul la Olanzapină și Amisulprid nu diferă în studiul lui Kahn. Probabil că dacă trialul open-label cu Amisulprid era mai lung înainte de a fi trecuți pe olanzapină, rezultatele erau diferite.

Dat fiind faptul că există riscuri substanțiale asociate tratamentului cu Clozapină (agranulocitoză, miocardită, obstrucție intestinală, creștere ponderală), e nevoie de certitudinea că antipsihoticele cu mai puține riscuri nu funcționează înainte de a începe tratamentul cu Clozapină.

În practică ar fi util de știut dacă tratamentul antipsihotic retard (long-acting) injectabil ar trebui oferit pacienților cu prim episod psihotic înaintea administrării Clozapinei, având în vedere faptul că răspunsul prost la tratament poate fi consecința necomplianței.