Prescrierea psihotropelor în tulburările psihiatrice din bolile neurologice: accidentul vascular cerebral, traumatismul craniocerebral, scleroza multiplă și epilepsia
Prescrierea psihotropelor în tulburările psihiatrice din bolile neurologice: accidentul vascular cerebral, traumatismul craniocerebral, scleroza multiplă şi epilepsia - Autor: Raluca Pretorian, Revista Psihiatru.ro 28 iunie 2024 DOI: 10.26416/Psih.77.2.2024.9741 (text tradus și sumarizat cu Claude.ai; Imagini generate cu Claude.ai)
Tulburările psihiatrice sunt foarte frecvente în bolile neurologice, afectând între 24% și 51% dintre pacienți. Cele mai comune probleme psihiatrice întâlnite sunt tulburările de dispoziție, în special depresia și anxietatea, dar pot apărea și alte simptome psihiatrice. Aceste afecțiuni de sănătate mintală sunt problematice deoarece sunt asociate cu o funcționalitate fizică și socială mai redusă, aderență mai scăzută la tratament, morbiditate crescută și risc mai mare de suicid.
Bolile care afectează sistemul nervos central pot cauza atât simptome neurologice, cât și psihiatrice, iar managementul lor necesită atenție pentru a nu exacerba simptomele din niciun domeniu. În acest articol vom discuta tratamentul celor mai frecvente manifestări neuropsihiatrice în patru afecțiuni neurologice majore: accidentul vascular cerebral, traumatismul craniocerebral, scleroza multiplă și epilepsia.
Cuprins
Accidentul vascular cerebral
Deficite cognitive
Patogeneza tulburărilor cognitive post-accident vascular cerebral (AVC) este similară cu cea a demenței vasculare. Inhibitorii de acetilcolinesterază (AchEI) s-au dovedit eficienți în tratamentul acestor deficite cognitive.
Depresia
Depresia poate fi una dintre cele mai devastatoare consecințe neuropsihiatrice ale unui AVC, cu o prevalență de aproape 30% în orice moment după producerea acestuia. Este asociată cu morbiditate și mortalitate crescute.
Tratamentul eficient include:
- Antidepresive triciclice (TCA)
- Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS)
- Mirtazapina
Un studiu prospectiv a arătat că statinele au un efect protector împotriva dezvoltării depresiei post-AVC la un an.
Mania
Mania este o consecință rară a AVC-ului. Pacienții cu cel mai mare risc sunt bărbații cu infarct cerebral în emisferul drept, fără antecedente personale sau familiale de boli psihiatrice.
Tratamentul maniei post-AVC este similar cu cel al maniei bipolare, cu dovezi care susțin utilizarea:
- Acidului valproic
- Carbamazepinei
- Litiului
Utilizarea antipsihoticelor, în special la vârstnici, este recomandată doar pe termen scurt în episoadele acute, pentru a reduce riscul de vătămare iminentă a pacientului.
Anxietatea
Anxietatea este o afecțiune comorbidă frecventă după AVC, afectând 29% dintre pacienți. Poate răspunde la terapia cu antidepresive.
Medicamente eficiente în managementul anxietății post-AVC:
- Nortriptilina
- Duloxetina
- Sertralina
- Citalopramul
Utilizarea benzodiazepinelor trebuie evitată din cauza efectelor cognitive negative și a riscului de delir, căderi sau evenimente ischemice suplimentare din cauza hipotensiunii.
Agresivitatea și iritabilitatea
Aceste simptome depind de mai mulți factori, inclusiv de prezența unor boli psihiatrice anterioare AVC-ului și de gradul afectării cerebrale. Prevalența poate ajunge la 25%. Fluoxetina s-a dovedit eficientă în tratarea agresivității și iritabilității post-AVC.
Traumatismul craniocerebral (TCC)
Deficite cognitive
Deficitele cognitive după TCC acoperă multiple domenii, inclusiv:
- Starea de alertă
- Atenția
- Concentrarea
- Memoria
- Limbajul
- Somnul
- Funcțiile executive
Medicamente care au arătat îmbunătățiri în reducerea deficitelor cognitive asociate TCC:
- Agoniști dopaminergici (amantadina, levodopa/carbidopa, bromocriptina)
- Inhibitori de acetilcolinesterază
- Litiu
- Acid valproic
Depresia
ISRS sunt considerați agenți de primă linie pentru depresia post-TCC.
Medicamente eficiente:
- Citalopram
- Escitalopram
- Inhibitori ai recaptării serotoninei și norepinefrinei (IRSN) – venlafaxina și duloxetina
Agenții dopaminergici pot fi utilizați pentru augmentare. Se recomandă prudență în utilizarea bupropionului din cauza potențialului său de a reduce pragul convulsivant la doze mai mari.
Mania
Mania este o consecință mai puțin frecventă, dar semnificativă clinic, a TCC. Literatura de specialitate sugerează eficacitatea stabilizatorilor dispoziției:
- Litiu
- Carbamazepină
- Acid valproic
Psihoza
În general, antipsihoticele atipice sunt preferate celor tipice din cauza ratelor mai scăzute de efecte secundare extrapiramidale. Olanzapina și risperidona sunt opțiuni eficiente.
Simptomele psihotice neobișnuite sau rezistente la tratament în contextul unei leziuni neurologice pot fi datorate activității convulsive subclinice, în special crizelor parțiale complexe.
Agresivitatea și iritabilitatea
Agresivitatea și iritabilitatea sunt frecvente la pacienții după TCC și pot fi tranzitorii, se pot rezolva odată cu îmbunătățirea neurologică sau pot fi persistente.
Tratamentul include:
- Fluoxetină
- Neuroleptice
- Beta-blocante
- Anticonvulsivante
- Litiu
- Valproat
- Carbamazepină
Amantadina administrată dimineața și la prânz s-a dovedit eficientă în scăderea intensității și frecvenței iritabilității și agresivității post-TCC.
Benzodiazepinele pot fi utile în terapia pe termen scurt pentru agresivitate. Utilizarea pe termen lung poate perpetua deteriorarea cognitivă, delirul sau un ciclu de escaladare a dozei.
Scleroza multiplă
Deficite cognitive
Deficitele cognitive – inclusiv deficite de atenție și memorie, disfuncție executivă și viteză redusă de procesare a informațiilor – pot fi prezente la aproape 70% dintre pacienții cu scleroză multiplă și pot apărea încă de la momentul diagnosticului inițial.
Agenții modificatori ai bolii, cum ar fi interferon-beta-1a, pot preveni sau reduce progresia deficitelor cognitive.
Unele medicamente pot agrava funcția cognitivă:
- Tizanidina
- Diazepam
- Gabapentin
Tratamentul dificultăților de somn, depresiei sau oboselii poate îmbunătăți funcția cognitivă.
Depresia
Aproximativ 30% dintre pacienții cu scleroză multiplă raportează depresie, iar acești pacienți au un risc crescut de suicid. Ratele de suicid sunt de 2-7,5 ori mai mari decât în populația generală. Depresia este adesea asociată cu oboseala și durerea.
ISRS ar trebui să fie tratamentul de primă linie, având în vedere profilul lor relativ benign de efecte secundare.
Medicamente recomandate:
- Escitalopram
- Citalopram
- Sertralina
- Paroxetina
- Fluoxetina (eficientă într-o serie mică de cazuri)
Din cauza tolerabilității reduse a efectelor secundare la acest grup de pacienți, medicamentele trebuie titrate de la o doză inițială redusă la jumătate.
Mulți pacienți primesc doze mici de TCA pentru durere/tulburări vezicale, prin urmare ISRS trebuie utilizați cu precauție și pacienții trebuie monitorizați pentru sindromul serotoninergic.
Pentru cei cu durere comorbidă, trebuie luată în considerare tratarea cu un inhibitor selectiv al recaptării serotoninei și norepinefrinei (IRSN), cum ar fi duloxetina sau venlafaxina.
TCA sunt în general prost tolerate. Terapia cognitiv-comportamentală (TCC) este intervenția psihologică cea mai adecvată.
Anxietatea
Prevalența anxietății este de până la 50%. Se observă rate ridicate pentru:
- Tulburarea de anxietate generalizată
- Tulburarea de panică
- Tulburarea obsesiv-compulsivă
- Anxietatea socială
Anxietatea pare să fie legată de lipsa percepută de sprijin, durere crescută, oboseală, tulburări de somn, depresie, consum excesiv de alcool, idei suicidare și incertitudinea prognosticului în scleroza multiplă.
ISRS pot fi utilizați, iar în cazurile care nu răspund, venlafaxina poate fi o opțiune. Benzodiazepinele pot fi utilizate pentru anxietatea acută și severă, dar numai pentru maximum patru săptămâni și nu trebuie prescrise pe termen lung.
Pregabalina este, de asemenea, indicată pentru anxietate la această grupă de populație, în special atunci când este necesară ameliorarea durerii. Persoanele cu scleroză multiplă răspund la TCC.
Afectul pseudobulbar (APB)
Până la 10% dintre persoanele cu scleroză multiplă experimentează râs sau plâns patologic (RPP) sau o altă incongruență a afectului. Este mai frecvent în stadiile avansate ale bolii și este asociat cu afectarea cognitivă.
Tratamente recomandate:
- Doze mici de TCA (amitriptilină)
- ISRS (fluoxetină)
- Citalopram, nortriptilină și sertralină (investigate la persoanele cu RPP post-accident vascular cerebral, au arătat o eficacitate rezonabilă și un răspuns rapid)
- Acid valproic
- Combinația de dextrometorfan și doză mică de chinidină
- Dextrometorfan plus fluoxetină
Mania
Mania este de două ori mai frecventă la pacienții cu scleroză multiplă decât în populația generală.
Pentru gestionarea maniei, stabilizatorii dispoziției (litiu și acid valproic), cu adăugarea adjuvantă de antipsihotice (risperidonă sau olanzapină în doze mici) și benzodiazepine pentru mania severă sau apariția caracteristicilor psihotice, s-au dovedit eficiente.
Corticosteroizii sunt un tratament necesar frecvent pentru puseele de scleroză multiplă și pot fi un precipitant al maniei.
Litiul poate provoca diureză și, astfel, duce la dificultăți crescute de toleranță la persoanele cu tulburări vezicale. Pacienții care necesită tratament psihiatric pentru mania indusă de steroizi cu psihoză răspund bine la olanzapină și risperidonă.
Psihoza
Psihoza apare la 1,1% din această populație și este relativ neobișnuită. În foarte puține cazuri, psihoza este plângerea de prezentare a sclerozei multiple.
Medicamente recomandate:
- Risperidonă
- Clozapină
- Olanzapină
- Aripiprazol
- Quetiapină
Psihoza poate fi rareori prezentarea unei recidive a sclerozei multiple, caz în care steroizii pot fi benefici, dar trebuie administrați sub supraveghere atentă.
Oboseala
Prevalența oboselii este de până la 80% la persoanele cu scleroză multiplă. Etiologia oboselii este neclară, dar s-au făcut sugestii că perturbarea rețelelor neuronale, depresia sau reacțiile psihologice, tulburările de somn, inflamația sau medicația pot juca un rol în dezvoltarea acesteia.
Strategii nefarmacologice:
- Revizuirea istoricului pentru orice factori contribuabili posibili
- Evaluarea și tratamentul depresiei subiacente, dacă este prezentă
- Medicație
- Activități de sincronizare și exerciții fizice adecvate
- TCC
Strategii farmacologice:
- Amantadină
- Modafinil
- Pemolină
- Aspirină
- Ginseng
Epilepsia
Persoanele cu epilepsie au o prevalență crescută a mai multor tulburări psihiatrice, inclusiv:
- Depresie (22,9%)
- Anxietate (20,2%)
- Psihoză (5,2%)
- Disfuncție cognitivă
- Labilitate emoțională
- Comportament impulsiv
Suicidul este de cinci ori mai frecvent în epilepsie comparativ cu populația generală și este o cauză importantă a mortalității premature.
Legătura dintre epilepsie și bolile mintale este bidirecțională, deoarece pacienții cu depresie, anxietate și psihoză au un risc crescut de a dezvolta epilepsie nou apărută. Încercările de sinucidere sunt, de asemenea, asociate cu dezvoltarea epilepsiei.
Această relație bidirecțională ar putea fi explicată printr-o patologie subiacentă comună între boala mintală și epilepsie. Perturbările în neurotransmisie, neuroinflamație și în axa HPA au fost toate sugerate ca fiind patologia comună.
Principii generale de prescriere a psihotropelor în epilepsie
- Excluderea altor cauze posibile ale simptomelor psihiatrice (atât peri-ictale, cât și iatrogene).
- Optimizarea tratamentului epilepsiei (ideal, înainte de prescrierea psihotropelor).
- Luarea în considerare a utilizării psihotropelor cu proprietăți anticonvulsivante cunoscute.
- Verificarea interacțiunilor cu medicamentele antiepileptice.
- Începerea cu o doză mică și titrarea în funcție de tolerabilitate și răspuns (efectele proconvulsivante sunt dependente de doză).
- Dacă apar convulsii, luarea în considerare a schimbării medicamentului psihotrop sau optimizarea medicamentului anticonvulsivant.
Tulburări psihiatrice interictale
Tulburările psihiatrice interictale (cu simptome care apar independent de convulsii) sunt susceptibile să necesite tratament cu psihotrope. Atunci când se prescriu psihotrope la persoanele cu epilepsie, trebuie respectate principiile generale menționate anterior.
Simptome psihiatrice peri-ictale
Simptomele psihiatrice peri-ictale sunt legate temporal de convulsii. Simptomele depresive nu par să răspundă la tratamentul cu antidepresive în aceste cazuri.
Simptomele psihiatrice preictale sunt de obicei prezente ca o dispoziție disforică care precedă o criză cu o perioadă de 30 de minute până la două sau trei zile.
Toate simptomele psihiatrice peri-ictale (preictale, postictale și ictale) sunt tratate inițial prin optimizarea medicamentelor antiepileptice.
Simptomele psihiatrice postictale sunt de obicei prezente între câteva ore și șapte zile după o criză (depresie, anxietate, ideație suicidară și psihoză raportate). Epilepsia și tulburările psihiatrice interictale pot experimenta agravarea simptomelor anterior în remisiune (simptome de revenire).
Psihoza postictală poate remite spontan sau răspunde la tratamentul cu doze mici de antipsihotice. Se recomandă tratamentul simptomatic pe termen scurt cu o benzodiazepină sau un antipsihotic timp de până la trei luni. Întreruperea treptată trebuie făcută cu atenție după rezolvarea simptomelor.
Simptome psihiatrice ictale
Simptomele psihiatrice ictale se pot prezenta ca frică/panică ictală, simptome depresive sau, rar, psihoză. Nu există dovezi că psihotropele pot preveni simptomele ictale.
Episoade para-ictale sau normalizare forțată
Episoadele para-ictale sau normalizarea forțată sunt simptome psihiatrice care apar ca urmare a unei reduceri a frecvenței crizelor. Acestea sunt simptome psihotice sau, mai puțin frecvent, simptome afective severe care urmează remisiunii crizelor în epilepsie.
Factori de risc potențiali:
- Scheme rapide de titrare a medicamentelor
- Control rapid al crizelor
- Epilepsie anterior rezistentă la medicație
- Epilepsie de lob temporal
Tratamentul simptomatic cu antipsihotice sau antidepresive poate fi indicat.
Simptome psihiatrice iatrogene
Simptomele psihiatrice iatrogene sunt rezultatul modificărilor în tratamentul crizelor:
- Începerea medicamentelor antiepileptice cu proprietăți psihotrope negative cunoscute (în special la cei cu antecedente psihiatrice)
- Oprirea medicamentelor antiepileptice cu proprietăți psihotrope benefice (de exemplu, stabilizare a dispoziției)
- Începerea medicamentelor antiepileptice cu proprietăți de inducere enzimatică la persoanele stabile cu psihotrope
- Chirurgia pentru epilepsie – au fost raportate episoade noi de depresie, anxietate și, rar, psihoză postchirurgicală. Exacerbarea afecțiunilor preexistente este mai frecventă.
Simptomele sunt gestionate prin rezolvarea cauzei subiacente în primul rând. Se poate lua în considerare trecerea de la medicamentele antiepileptice cu proprietăți psihotrope negative cunoscute la medicamente antiepileptice mai bine tolerate.
Medicamentele antiepileptice pot scădea nivelurile de folat, ceea ce poate afecta dispoziția. Nivelurile de folat trebuie verificate, iar nivelurile scăzute trebuie remediate dacă este necesar.
Dacă schimbarea medicamentelor antiepileptice nu este potrivită, se pot lua în considerare antidepresivele pentru simptomele depresive iatrogene. Simptomele neuropsihiatrice postchirurgicale pot fi tratate cu succes cu psihotrope.
Psihotrope recomandate în epilepsie
Antidepresive
- Risc scăzut, opțiuni bune: ISRS (în general, se preferă citalopram, escitalopram și sertralina), mirtazapină și duloxetină
- Probabil risc scăzut, utilizare cu precauție (dovezi limitate): agomelatină, reboxetină, vortioxetină
- Risc moderat, necesită atenție: litiu, trazodonă, venlafaxină
- Risc mai mare, trebuie evitate (proconvulsivante la doze terapeutice): amoxapină, bupropion, TCA
Antipsihotice
- Risc scăzut, opțiuni bune: amisulpridă/sulpiridă, aripiprazol, antipsihotice de primă generație cu potență mare (haloperidol, flupentixol) și risperidonă
- Probabil risc scăzut, utilizare cu precauție (dovezi limitate): cariprazină
- Risc moderat, necesită atenție: olanzapină, quetiapină
- Risc mai mare, necesită atenție (proconvulsivant la doze terapeutice): clozapină
- Risc mai mare, trebuie evitate (proconvulsivante la doze terapeutice): antipsihotice de primă generație cu potență scăzută (de exemplu, clorpromazină), antipsihotice depot
Medicamente pentru ADHD
- Risc scăzut: metilfenidat
- Probabil risc scăzut, utilizare cu precauție (dovezi limitate): amfetamine, atomoxetină
| Categorie | Risc scăzut | Risc moderat | Risc crescut |
|---|---|---|---|
| Antidepresive | ISRS (citalopram, escitalopram, sertralina), mirtazapină, duloxetină | Litiu, trazodonă, venlafaxină | Amoxapină, bupropion, TCA |
| Antipsihotice | Amisulpridă/sulpiridă, aripiprazol, haloperidol, flupentixol, risperidonă | Olanzapină, quetiapină | Clozapină, antipsihotice de primă generație cu potență scăzută |
| Medicamente ADHD | Metilfenidat |
Deficite cognitive
Deficitele cognitive asociate epilepsiei sunt frecvente, iar cea mai eficientă gestionare depinde de controlul agresiv al crizelor. Medicamentele antiepileptice cu mai puține efecte secundare cognitive – în special lamotrigina și levetiracetamul – sunt în general preferate.
Depresia netratată se poate manifesta ca afectare cognitivă, iar tratamentul depresiei comorbide poate îmbunătăți funcția cognitivă. Inhibitorii de acetilcolinesterază nu s-au dovedit eficienți pentru deficitele cognitive în epilepsie. Memantina nu este recomandată din cauza preocupării pentru un risc crescut de convulsii.
Depresia
Depresia este foarte frecventă la pacienții cu epilepsie, cu o prevalență de până la 10 ori mai mare decât în populația generală, cu un risc de suicid de trei ori mai mare. De obicei, simptomele depresive care sunt acut legate temporal de activitatea convulsivantă (fie ictale, fie peri-ictale) sunt cel mai bine gestionate prin îmbunătățirea controlului crizelor.
Simptomele depresive interictale pot fi gestionate cu ISRS ca agenți de primă linie, deoarece au un efect redus asupra pragului convulsivant. În schimb, bupropionul și clomipramina nu sunt recomandate din cauza riscului de a scădea pragul convulsivant.
Mania
Mania este rară la pacienții cu epilepsie, cu excepția pacienților care au suferit intervenții chirurgicale modificatoare ale bolii, în special lobectomii. Utilizarea medicamentelor antiepileptice stabilizatoare ale dispoziției, cum ar fi lamotrigina, valproatul și carbamazepina, este considerată tratamentul de primă linie, cu utilizarea prudentă a litiului ca agent de linia a doua din cauza posibilei activități epileptogene.
Anxietatea
Anxietatea poate fi prezentă fie ca un simptom ictal sau peri-ictal, fie poate evolua ca un simptom cronic ca rezultat al anxietății anticipative despre o recurență a activității convulsivante. ISRS sunt agenții de primă linie.
Benzodiazepinele pot fi utile, având în vedere proprietățile lor anxiolitice și anticonvulsivante, dar necesită atenție în ceea care privește efectele adverse motorii și cognitive, precum și potențialul de dependență sau abuz.
Psihoza
Pacienții cu epilepsie au un risc de opt ori mai mare de psihoză. Psihoza în epilepsie este fie ictală sau postictală (psihoză strâns legată de crize), psihoză alternativă (psihoză legată de remisiunea crizelor, numită și „normalizare forțată”), psihoză interictală (episoade intermitente de psihoză care nu sunt asociate cu crize) sau psihoză iatrogenă (psihoză legată de medicamentele anticonvulsivante, cel mai notoriu fiind levetiracetamul).
Anticonvulsivantele sunt tratamentul principal pentru psihoza ictală și postictală. Tratamentul psihozei interictale include atât anticonvulsivante, cât și antipsihotice.
Concluzie
Managementul tulburărilor psihiatrice în bolile neurologice prezintă provocări speciale care nu pot fi abordate adecvat doar de psihiatrie sau neurologie separat. Cu toate acestea, literatura de specialitate privind recomandările practice pentru coordonarea îngrijirii neurologice și psihiatrice este limitată.
Principiile generale ale îngrijirii bine coordonate a tulburărilor psihiatrice în bolile neurologice includ recomandări atât pentru echipa primară (de obicei neurologie), cât și pentru echipa de consultanță (psihiatrie). Echipele primare ar trebui să delimiteze o întrebare specifică, să stabilească roluri și să urmărească recomandările echipei de consultanță. Consultanții ar trebui să facă evaluarea lor independentă, să fie organizați și specifici în recomandările lor și să anticipeze potențialele probleme.
Unul dintre cele mai importante aspecte pentru dezvoltarea unei îngrijiri bine coordonate este stabilirea unei comunicări clare, sincere și, de preferință, orale între echipe. Dificultățile practice în gestionarea acestor tulburări includ interacțiunile farmacodinamice și farmacocinetice, precum și dependența reciprocă între psihiatrie și neurologie.
În viitor, este necesară o colaborare mai strânsă între specialiștii din neurologie și psihiatrie pentru a îmbunătăți managementul tulburărilor psihiatrice în bolile neurologice. Cercetări suplimentare ar putea ajuta la dezvoltarea unor protocoale mai bine definite pentru abordarea acestor cazuri complexe, luând în considerare atât aspectele neurologice, cât și cele psihiatrice ale îngrijirii pacientului.