Tulburarea cognitivă și depresia în Diabetul Zaharat [prof. dr. Mirela Manea]

Tulburarea cognitivă în diabetul zaharat

Complicaţiile vasculare care apar în cazul acestei boli au risc crescut de asociere cu declinul fizic şi cognitiv, cu un impact major asupra calităţii vieţii. S-a constatat că pacienţii cu DZ au risc mai mare decât populaţia generală de a dezvolta o disfuncţie cognitivă care să progreseze către demenţa Alzheimer.

Rolul glutamatului

Acesta este esenţial pentru memorare şi învăţare pe termen scurt si lung, dar şi în realizarea funcţiilor executive.

În cazul DZ, hiperglicemia – hemoglobina glicozilată HbA1c >7% – duce la creșterea sintezei de glutamat și acumularea lui cu efect neurotoxic, care determină moartea neuronilor. În mod normal, la nivelul creierului, glutamatul (excitator) este în echilibru cu acidul gamma aminobutiric (GABA), care este un neurotransmiţător inhibitor.

În cazul diabetului, raportul este modificat şi se instalează apoptoza neuronală, cu urmările ei ce determină declin cognitiv. Afectarea funcţiei cognitive în DZ tip 2 a fost asociată cu o durată crescută a diabetului şi cu un control glicemic deficitar.

Pe de altă parte, vârfurile glicemice şi hiperglicemia postprandială determină stres oxidativ, implicat la rândul său în disfuncţia neuronală şi, în final, în apoptoză.

Rolul insulinei și glicemiei

Insulina, hormonul cu rol-cheie în DZ, pătrunde în creier prin bariera hematoencefalică, acţionând asupra receptorilor pentru insulină din hipocamp şi din cortexul cerebral, cu rol în funcţia mnezică. Mecanismul prin care aceasta acţionează pare să implice eliberarea de beta-amiloid la exteriorul celulei cerebrale și în producerea enzimei de degradare a insulinei, implicată la rândul ei în degradarea beta-amiloidului.

Rezistenţa la insulină determină scăderea numărului de receptori pentru insulină, prin down-regulation, iar hiperinsulinemia duce la scăderea enzimei care degradează insulina, prin consumarea ei, ceea ce determină acumularea beta-amiloidului, cu creșterea riscului de apariţie a demenţei Alzheimer.

Factorul neurotrofic cerebral (BDNF) e, de asemenea, implicat în susţinerea proceselor mnezice, prin neurogeneză şi stimularea supravieţuirii neuronilor (neuroprotecţie).

Inflamaţia, care e o consecinţă a controlului glicemic redus şi, implicit, a DZ, determină scăderea BDNF în hipocamp. Perturbarea factorului neurotrofic cerebral determină tulburări cognitive (3).

Aşa cum am menţionat încă de la început, tulburările metabolice din DZ au ca ţesut-ţintă vasele de sânge. În această situaţie, microangiopatia diabetică duce la apariţia infarctelor cerebrale silenţioase şi, posibil, a microhemoragiilor. Ambele duc în final la declanşarea tulburării cognitive.

Tabloul clinic

Din punct de vedere clinic, deteriorarea cognitivă se caracterizează prin deficit al tuturor funcţiilor psihice prin care se evaluează capacitatea cognitivă a individului. Deteriorarea funcţiilor psihice se realizează în raport de stadiul de evoluţie a afectării, de la uitarea accentuată până la alterarea severă.

Astfel, prima e afectată memoria de fixare, astfel că persoana uită lucrurile recent întâmplate, cu păstrarea pentru o perioadă relativ îndelungată a amintirilor îndepărtate. Capacitatea de învăţare e mult redusă, ducând până la imposibilitatea de a reţine lucruri noi. Adeseori, afectarea memoriei e asociată cu scăderea atenţiei, mai ales cea voluntară, situaţie care perturbă şi mai mult procesul de învăţare.

O altă funcţie psihică afectată este orientarea în timp și spaţiu. Persoanele cu deteriorare cognitivă nu mai ştiu ce vârstă au, în ce zi a săptămânii se află, care sunt lunile anului, zilele săptămânii. Din discuţii cu aceştia constatăm că nu ştiu unde se află, nu cunosc adresa la care locuiesc, confundă baia cu bucătăria, solicită adeseori să fie duși la casa lor, deşi se află în aceasta. Nu își recunosc membrii familiei sau persoanele apropiate şi le confundă cu părinţi sau cu alte rude, posibil decedate. Gândirea e afectată global, judecata şi calculul operaţional sunt deficitare în diverse grade, asociaţiile logice sunt laxe. Discursul este sărac, limbajul dispune de puţine cuvinte, nu pot uneori comunica inteligibil, nu ştiu cuvintele care denumesc anumite obiecte uzuale.

Independenţa funcţională este alterată profund în cazul deteriorării severe. Scad abilităţile de a efectua activităţi zilnice de bază, iar în privinţa celor complexe, funcţionalitatea este compromisă total.

În acest context, ne referim la o serie de activităţi cu diverse grade de com­plexitate: comportamentul, în­grijirea personală, utilizarea toaletei, îmbrăcarea, prepararea mâncării, aranjarea mesei, activitatea menajeră, capacitatea de a avea grijă de bunurile personale, mobilitatea în locuinţă, relaţionarea cu vecinii, utilizarea mijloacelor publice de transport, capacitatea de a şofa, de a efectua cumpărături şi de a utiliza banii, activităţi de recreere, utilizarea telefonului, capacitatea de a funcţiona în afara casei, în medii familiare.

Depresia și Diabetul Zaharat

Din nefericire, DZ se asociază frecvent și cu depresia. Prevalenţa depresiei este ridicată în această tulburare, ajungând la aproximativ 9,3%, conform literaturii de specialitate.

Din punct de vedere fiziopatologic, explicaţia ar fi aceea că în ambele afecţiuni nivelul cortizolului plasmatic este crescut, substanţa este luată în calcul ca fiind unul dintre factorii etiopatogenici ai depresiei. În DZ, cortizolul plasmatic determină un control deficitar al glicemiei şi, implicit, o evoluţie nefavorabilă a bolii.

Interacţiunea dintre diabetul zaharat şi depresie este complexă şi bidirecţională: boala fizică cronică poate predispune la producerea şi agravarea tulburării depresive şi invers. Se poate intra într-un cerc vicios, în care deprecierea fizică provoacă depresia, care la rândul său poate adăuga la invaliditatea condiţiei originare . Depresia determină scăderea controlului glicemiei chiar în prezenţa unei scheme terapeutice corecte. Pe de altă parte, hiperglicemia scade probabilitatea recuperării în cursul tratamentului depresiei şi creşte probabilitatea recurenţelor .

Depresia reprezenta în 2004 a treia cauză de dizabilitate la nivel mondial, iar Organizaţia Mondială a Sănătăţii estimează că depresia se va situa pe locul doi în anul 2020. Este o tulburare afectivă subdiagnosticată, ca urmare a adresabilităţii reduse la medicul specialist, stările nefiind recunoscute ca având semnificaţie patologică. Depresia este o afecţiune cu evoluţie îndelungată, de tip cronic, care, odată diagnosticată, necesită tratament îndelungat, ca orice afecţiune somatică. În depresie există afectare la nivelul amigdalei, al cortexului prefrontal, al hipocampului. Hipocampul este locul principal al neurogenezei şi partea din sistemul limbic responsabilă pentru controlul afectivităţii, memorării şi învăţării. În depresie se estimează reducerea volumului hipocampului cu 10–20%.

Cortexul prefrontal scade şi el ca volum, prin moarte neuronală. El este implicat în memoria de scurtă durată şi în luarea deciziilor. De aceea, în depresie întâlnim, alături de tristeţe marcată și anhedonie, afectare cognitivă şi bradipsihie. În acest context, pacienţii vârstnici cu DZ tip 2 pot dezvolta tulburări cognitive atât prin deteriorarea cognitivă propriu-zisă, cât și prin asocierea depresiei.

Perturbări în depresie