Prescrierea antipsihoticelor (Maudsley)

Unul dintre cele mai importante subiecte în psihiatrie este prescrierea antipsihoticelor. De aceea am ales să prezint cele mai importante informații din primul capitol al Ghidurilor Maudsley de psihofarmacologie, ediția a 13-a: Schizofrenia și tulburările psihotice.

Cum să alegi un antipsihotic

• Ghidurile NICE pentru schizofrenie recomandă ca pacienții să fie implicați în procesul decizional al stabilirii tratamentului psihotrop.
• E mai importantă alegerea pacientului decât recomandarea unei clase sau agent antipsihotic individual ca primă linie de tratament.
• Variabilitatea în răspunsul terapeutic și tolerabilitate sugerează că nu există o delimitare clară în alegerea unui antipsihotic de primă linie
• Clozapina este agentul de elecție în schizofrenia rezistentă la tratament
• Podiumul anti-psihoticelor în funcție de eficacitate (comparativ cu haloperidol):
  1. Clozapina
  2. Amisulprid
  3. Olanzapină
• Evaluarea severității efectelor adverse
  • Anamneză sistematică
  • Examene clinice și paraclinice
  • Scale:
    • GASS (Glasgow Antipsychotic Side-effect Scale) – completată de pacient
    • ANNSERS (Antipsychotic Non-Neurological Side-Effects Rating Scale) – completată de medic
• Dacă un pacient nu răspunde la 2 cure succesive (una fiind cu olanzapină), se recomandă Clozapina.

Reguli generale de prescriere a antipsihoticelor

• Doza minimă eficientă trebuie folosită pentru inițierea tratamentului
• creșterea dozelor se va face după 2 săptămâni (dacă pacientul are răspuns slab sau deloc)
• pentru trecerea pe medicația depot, trebuie mai întâi stabilită eficacitatea și tolerabilitatea medicației orale la o anumită doză, și apoi administrată doza echivalentă în formă depot. Chiar dacă dozele depot sunt regulate și nemodificate, concentrația plasmatică va crește în primele 6-12 săptămâni de la inițiere.
• Monoterapia antipsihotică este recomandată pentru marea majoritate a pacienților. În afară de augmentarea clozapinei, polifarmacia antipsihotică este de preferabil evitată, datorită riscului de prelungire a intervalului QT și a morții subite cardiace
• Combinarea antipsihoticelor este recomandată doar când răspunsul la monoterapia antipsihotică (inclusiv clozapina) a fost demonstrat ca fiind inadecvat.
• În general, antipsihoticele nu trebuie folosite ca sedative pro re nata (la nevoie).
• Răspunsurile terapeutice trebuie evaluate folosind scale dedicate și documentate în fișele de observație/dosarul pacientului.
• Pacienții care sunt în tratament antipsihotic trebuie monitorizați pentru eventualele modificări ale stării medicale generale (măsurarea tensiunii arteriale, puls, ECG, glicemie și lipide sanguine).

Doza minimă eficientă

Doza maximă

Prescrierea antipsihoticelor în doze înalte

Dozele mari (high-dose) de antipsihotic reprezintă:

1. monoterapie în doze care depășesc maximul recomandat
2. asociere de antipsihotice care, când sunt exprimate ca un procent din doza maximă recomandată (individual) și luate împreună, rezultă într-o doză cumulativă mai mare de 100%.

Nu există dovadă clară conform căreia un antipsihotic în doză mare este mai eficient decât doza standard în tratamentul schizofreniei (tranchilizare rapidă, prevenirea recăderilor, stare de agresivitate persistentă, managementul episoadelor psihotice acute).

Prescrierea antipsihoticelor în doze înalte trebuie să fie o practică extrem de rară și folosită doar în situațiile în care o serie adecvată de cure în doze standard (inclusiv clozapină) au eșuat.

Recomandări

• exclude contraindicațiile (modificări ECG, afectare hepatică)
• ia în vedere și minimizează orice risc posibil dat de medicația concomitentă
• notează decizia de a prescrie doze înalte, însoțită de descrierea simptomelor țintă. Folosirea scalelor de evaluare este indicată.
• trebuie acordat timp de răspuns suficient înainte de orice creștere a dozei
• Evaluare la 6 săptămâni și 3 luni. Dacă nu se observă vreo îmbunătățire a simptomelor, dozele se vor reduce la nivelul standard.

Profilaxia antipsihotică

• Rata de recădere pentru pacienții care întrerup tratamentul antipsihotic este extrem de mare
• Antipsihoticele reduc semnificativ rata de recădere, reinternare și agresiune/violență
• Formulele cu acțiune prelungită (long-acting/depot) oferă cea mai bună protecție împotriva recăderilor
• Non-aderența la tratament a pacienților cu schizofrenie este foarte mare:
  • 25% la 10 zile după externare
  • 50% la 1 an
  • 75% la 2 ani
  • crește severitatea recăderilor și durata internărilor ulterioare
  • crește riscul de suicid de 4 ori
• Dozele profilactice
  • echilibru între eficacitate și efecte adverse pe termen lung
  • pentru AP tipice, doze mici sunt recomandate pentru profilaxie (NU subdozare)
  • pentru AP atipice, nu există date care să susțină utilizarea dozelor mai mici decât standardul pentru profilaxie

Cum și când trebuie întrerupt tratamentul antipsihotic

Întreruperea antipsihoticelor după un tratament pe termen lung trebuie făcută gradual și monitorizată atent: scăderea progresivă a dozelor timp de 3 săptămâni (rata de recădere pentru întreruperea bruscă este dublă față de cea pentru întreruperea graduală).

Factori ce trebuie luați în considerare înainte de întreruperea tratamentului:

• Simptomele pacientului au dispărut complet? De cât timp? Se elimină simptomele neinvalidante care au existat pentru o perioadă mai lungă și nu au răspuns la tratament.
• Care este severitatea efectelor adverse?
• Care a fost tiparul bolii?
• S-a mai încercat reducerea dozelor până acum? Care a fost rezultatul?
• Care sunt circumstanțele sociale curente ale pacientului? E o perioadă relativă de stabilitate sau sunt prevăzute evenimente stresante?
• Care ar fi costurile sociale ale unei recăderi?
• Poate pacientul/îngrijitorul să monitorizeze simptomele?

Ce trebuie să știe pacientul?

• Antipsihoticele nu ”vindecă” schizofrenia. Ele tratează simptomele în același fel în care insulina tratează diabetul.
• Unele antipsihotice pot avea o eficacitate mai mare decât altele.
• Există multe tipuri de antipsihotice disponibile și trebuie găsit agentul potrivit pentru fiecare pacient în parte. Efectele adverse percepute trebuie întotdeauna discutate, pentru a se găsi varianta cea mai tolerată.
• Tratamentul pe termen lung este în general recomandat pentru a preveni recăderile
• Tratamentul antipsihotic nu trebuie întrerupt brusc (în special cel pe cale orală).
• Intervențiile psihologice și psiho-sociale cresc șansele de a rămâne funcțional.

Simptomele negative

Subdomenii:

• deficite expresive:
  • scăderea expresivității și a debitului verbal
  • afect plat sau tocit
    • expresivitate facială emoțională diminuată
    • contact vizual nerealizat și nesusținut
    • lipsa mișcărilor voluntare spontane
• Avoliție (lipsa motivației)
  • reducerea intereselor, plăcerii și obiectivelor
  • reducere comportamentală în efectuarea unor acțiuni cu scop
  • dificultate în auto-inițierea interacțiunilor sociale

Etiologia simptomelor negative este complexă și este important de determinat cea mai probabilă cauză pentru fiecare caz în parte înainte de a iniția un tratament medicamentos pentru aceasta. Trebuie diferențiate clinic simptomele negative primare (stare deficitară continuă, cu prognostic prost și stabilă în timp) de cele secundare (care apar ca urmare a simptomelor pozitive, depresiei sau demoralizării, sau a efectelor adverse ale medicației). Pentru managementul simptomelor negative secundare, se recomandă tratarea cauzei subiacente.

Alte surse de simptome negative includ:

• abuz cronic de alcool
• antipsihotice în doze mari
• deprivare socială
• lipsa stimulării
• instituționalizarea

Recomandări terapeutice pentru simptomele negative

1. nu există dovadă clară care să scoată în evidență vreun agent psihofarmacologic eficient în tratarea simptomelor negative primare. Orice îmbunătățire observată în studiile clinice de până acum s-a datorat simptomelor negative secundare
2. Tulburarea psihotică trebuie identificată și tratată cât mai urgent posibil, oferind astfel protecție împotriva dezvoltării simptomelor negative.
3. Dacă simptomele negative persistă dincolo de episodul psihotic acut:
   • asigură-te că sindromul extrapiramidal și depresia sunt identificate și tratate corespunzător și ia în considerare factorii de mediu (lipsa stimulării, deprivarea socială, instituționalizarea).

Monitorizare – tabel

Efecte adverse relative – tabel

Algoritmi de tratament în schizofrenie

Prim episod

• Fie
  • Alege un antipsihotic împreună cu pacientul/aparținătorul
                                 sau, dacă nu este posibil
  • Inițiază un tratament cu un antipsihotic de a doua generație (atipic)
• Titrează la doza minimă eficientă
• Ajustează dozajul în funcție răspunsul terapeutic și tolerabilitate/siguranță
• Evaluează după 2-3 săptămâni:
  • Eficient:
    • continuă cu doza stabilită ca eficientă
    • ia în considerare trecerea pe formula injectabilă depot înainte de externare
  • Ineficient
    • schimbă antipsihoticul și urmează același proces menționat mai sus
      iar dacă nici așa nu e eficient
    • Clozapină
  • Nu e tolerat/aderență proastă la tratament
    • discută cu pacientul varianta cu profil de siguranță/efecte adverse mai favorabil
    • dacă aderența e datorată altor factori, ia în considerare administrarea timpurie a formulei depot

Recădere sau exacerbare acută (aderență completă confirmată)

1. Investighează factorii precipitanți sociali sau psihosociali
2. Asigură suportul și/sau terapia necesară
3. Continuă tratamentul obișnuit

• Dacă e necesar tratament medicamentos acut:

• Adaugă un sedativ pe termen scurt sau
• schimbă antipsihoticul împreună cu pacientul
• evaluează la 6 săptămâni

• Dacă tratamentul e ineficient

• Clozapină

Note:

• Antipsihoticele de primă generație au o eficiență mai scăzută decât cele atipice. Ele trebuie rezervate liniei secunde de tratament
• Alegerea trebuie bazată pe compararea profilului de efecte adverse și de toxicitate relativă. Studiile arată că prognosticul este mai bun la pacienții care au posibilitatea să aleagă agentul antipsihotic
• Olanzapina trebuie încercată înainte de a trece pe clozapină.
• Înainte de Clozapină, asigură-te că pacientul a fost aderent la tratament (folosind formulă depot sau prin măsurarea concentrației plasmatice în cazul tratamentului pe cale orală).
• Acolo unde este confirmată rezistența la tratament (cel puțin 2 cure cu antipsihotice diferite), dovezile în sprijinul utilizării Clozapinei sunt copleșitoare.

Recădere sau exacerbare acută (aderență îndoielnică)

Investighează motivele aderenței inadecvate

• Dacă e dezorganizat sau are tulburări de memorie
  • Simplifică schema de tratament
  • Redu încărcarea anticolinergică
  • Psihoeducație
  • Formulă depot/long-acting
• Lipsa insight-ului sau al suportului social
  • Discută cu pacientul posibilitatea introducerii formulei depot/long-acting
• Tratament prost tolerat
  • Switch pe un antipsihotic cu un profil al efectelor adverse mai favorabil