Psih. Liliana Luca: Psihoterapia explicată – un mic ghid pentru practica zilnică a oricărui medic

Prezentare în cadrul conferinței de psihiatrie și sănătate mintală ”Galatia”, ediția a 2-a (2018). Liliana Luca este psiholog clinician, psihoterapeut, la Institutul de Psihiatrie „Socola” Iași

Tulburarea depresivă – Modalități de intervenție în TCC

Caracteristicile terapiei cognitiv-comportamentale în depresie:

  • Are la bază o concepție teoretică coerentă (modelul cognitiv al depresiei) și nu este o simplă colecție de tehnici
  • Este scurtă și limitată în timp, încurajând pacientul să dezvolte abilități de autoreglare (”self-help skills”)
  • Este structurată și directivă
  • Este orientată pe problemă și pe factorii (cauze) care o mențin, mai mult decât pe originile acestora
  • Se bazează pe metode inductive, astfel încât pacienții învață să considere gândurile și convingerile ca pe niște ipoteze care trebuie verificate
  • Are un caracter educațional, considerând tehnicile cognitiv-comportamentale ca pe niște deprinderi care trebuie achiziționate de subiect prin exercițiu și transferate în viața cotidiană prin intermediul temelor pentru acasă
  • Are la bază un proces de chestionare care să dirijeze constientizarea (”guided discovery”, Young și Beck, 1982)
  • Terapia depresiei se desfășoară în două faze: terapia depresiei ca atare, urmată de o fază de prevenire a recăderii (terapia centrată pe scheme – Young, 1990)

Tehnici comportamentale

  1. Activarea comportamentala

  • Monitorizarea (exemplu- programul activităților săptămânale ale pacientului)
  • Conceperea unei liste cu activități compensatorii
  • Planificarea activităților compensatorii (cu preconizarea nivelului de plăcere și pricepere resimțite)
  • Efectuarea activităților planificate
  1. Distragerea:

  • Este o tehnică care poate fi folosită doar ca o soluție temporară
  • Are ca scop întreruperea șirului gândurilor negative
  • Necesită identificarea activității celei mai potrivite care atrage atenția pacientului
  • Această tehnică se interzice în cazul gândurilor obsesive, deoarece distragerea s-ar putea transforma în compulsii
  1. Gradarea sarcinilor:
  • Terapeutul va asista pacientul în ”desfacerea” sarcinii complexe în componente mai simple
  • Acestea activități sunt de obicei începute în cadrul ședinței și sunt continuate ca teme pentru acasă
  1. Autorecompensa:
  • Explicarea rolului și principiilor de bază ale întăririi pozitive
  • Importanța recompenselor administrate pe cât posibil imediat după efectuarea comportamentelor pozitive
  • identificarea și alcătuirea unei liste cu recompensele posibile
  • stabilirea criteriilor pentru oferirea recompenselor conform unei liste cu comportamente pozitive
  • administrarea și contabilizarea recompenselor oferite
  1. Vizualizarea:
  • descrierea tehnicii
  • prezentarea tehnicii
  • exercițiile

Terapia cognitivă depresiei

Prezentarea paradigmei cognitive

Terapeutul îi explică pacientului faptul că gândurile sunt interpretări ale realității și nu realitatea însăși. El îl învață, cu ajutorul experienței, că răspunsul său emoțional la un eveniment este determinat de semnificația personală pe care o acordă acestuia.

Paradigma înlocuirii

Cele trei principii de bază ale paradigmei înlocuirii:

  • interpretarea realității nu este în mod necesar identică cu realitatea însăși
  • interpretarea realității se bazează pe procese cognitive care sunt ele însele failibile
  • convingerile și credințele personale nu sunt decât ipoteze care pot fi obiectul dezmințirilor și al modificărilor

Tehnici cognitive ale depresiei după  Beck

Obiective:

  • Dacă prima parte a terapiei este în principal comportamentală (în această fază pacientul sporește în mod progresiv activitățile de întărire și/sau capacitatea sa de a dobândi întăriri), a doua parte este mai ales cognitivă
  • Identificarea gândurilor negative și a distorsiunilor cognitive cat și a momentelor de vârf emoționale
  • Dezbaterea acestora și reformularea argumentelor care susțin o cogniție opusă depresiei (ipoteze alternative).
  • Pacientul învață să-și identifice gândurile automate negative, să le pună în relație cu emoțiile și comportamentele sale. El învață să le verifice validitatea și să le substituie cu interpretări mai realiste.
  • În sfârșit, pacientul se străduiește să-și testeze ipotezele în realitate, prin intermediul sarcinilor stabilite pentru intervalul dintre ședințe.

Terapia centrată pe scheme

Această fază a terapiei are ca obiectiv profilaxia recăderilor; pacientul și terapeutul învață să identifice schemele actuale, să înțeleagă originea acestora în istoria pacientului, să identifice coping-urile neadaptate și efectul de întărire al acestora asupra schemelor (Young, 1990).

Instrumentele utilizate sunt:

  • auto-observația
  • anamneza și biografia
  • chestionarele
  • imageria dirijata

scheme psihoterapie

Terapia prin acceptare și implicare (ACT, Hayes, 2004)

Se bazează pe ideea că numeroase manifestări psihopatologice sunt tulburări legate de ”evitări experiențiale”.

Evitarea experiențială survine atunci când subiectul încearcă să evite contactul cu unele experiențe personale nedorite (se refera,in special,la experientele interioare).

  • Acceptarea – este o alternativă la evitare. Este vorba despre acceptarea gândurilor, amintirilor și emoțiilor nedorite concomitent cu identificarea propriilor valori existențiale invățând pacientul să se comporte în acord cu acestea, chiar și atunci când este confruntat cu obstacole emoționale.
  • Angajarea – După identificarea valorilor generale proprii subiectului, terapeutul caută, împreună cu acesta, obiectivele specifice pe care dorește să le atingă.Hayes compară ACT cu o expunere sistematică (acceptare și distanțare față de evenimentele nedorite) și cu terapia de modificare comportamentala (angajare într-o identificare a valorilor și obiectivelor și operaționalizarea lor în comportamente).

Terapia în deplină conștiință (mindfulness)

Dintre mijloacele propuse de Hayes, menționăm terapia mindfulness training.

Pacienții primesc indicația de a nu mai încerca să-și controleze gândurile și sentimentele, ci de a le observa fără a le judeca, de a le accepta așa cum sunt.

Această stare se obține pornind de la practica meditației pe care o putem defini ca o tehnică de autoreglare.

Mecanismele potențial active in mindfulness training  sunt numeroase: strategie de expunere, schimbarea cognitivă, relaxare.

NOUTĂȚI

Programul transdiagnostic de intervenție pentru reducerea tulburărilor anxioase și afective

Proiectul prezintă o platformă integrată de psihoterapie și un manual de tratament transdiagnostic, folosind principiile terapiei cognitiv-comportamentale.

Studiile au demonstrat existența unor suprapuneri semnificative între anxietate și depresie (Barlow, 2004). Aceste suprapuneri sunt evidențiate de comorbiditatea crescută a celor două tulburări.

Sindromul nevrotic general sau afectivitatea negativă pare a fi factorul comun, unificator care justifică covarianța dintre anxietate și tulburările afective (Barlow, Allen și Choate, 2004).

Concluziile preliminare din neuroștiințele afective sugerează că, în comparație cu persoanele normale, cele cu anxietate și/sau tulburări afective sunt caracterizate prin hiperexcitabilitatea structurilor limbice asociată cu un control inhibitor limitat exercitat de structurile corticale (Etkin și Wager).

Reglarea emoțională reprezintă totalitatea strategiilor folosite pentru a influența apariția, trăirea subiectivă, exprimarea și intensitatea emoțiilor (Gross, 2007). Sănătatea psihică nu depinde atât de mult de frecvența emoțiilor negative, cât de modul în care persoana se raportează la aceste emoții (Sauer-Zavala, 2012)

Intevențiile de tip transdiagnostic reprezintă o soluție pragmatică, în special pentru persoanele cu comorbiditate cerscută, care au o serie de simptome și mecanisme comune (afectivitate negativă, strategii disfuncționale de reglare emoțională, perfecționismul etc).

Protocolul propus de Barlow se bazează pe principiile TCC, aplicate pentru modificarea strategiilor disfuncționale de reglare emoțională. Abordarea este centrată pe emoții, ghidându-i pe participanți să-și accepte experiențele emoționale neplăcute și să utilizeze strategii de coping mai adaptative:

  • conștientizarea emoțiilor
  • flexibilitatea cognitivă
  • modificarea comportamentelor dezadaptative generate de emoții
  • tolerarea senzaților fizice intense
  • expunerea interoceptivă și/sau situațională la stimulii amenințători.

Opțiuni de intervenție pentru depresia majoră

Ședința 1

Evaluarea

  •   Constatarea acuzelor
  •   Investigarea tuturor simptomelor
  •   Evaluarea deficitelor cognitive, comportamentale și   interpersonale
  •   Evaluarea deficitelor de funcționare în mediul social,   educațional și ocupațional
  •   Administrarea bateriei de teste utilizate pentru   diagnosticare
  •   Evaluarea tulburărilor comorbide

Tema de casă

  • Recomandați pacientului să citească o carte sau să vizioneze un film (de exemplu, Să ne simțim bine a lui David Burns sau filmul Schimbarea)

Ședința 2

Familiarizarea cu tratamentul

  •   Informați pacientul despre rezultatele la teste.
  •   Intocmiți o listă cu scopurile de intervenție.
  •   Oferiți pacientului informații despre depresie și terapia   cognitiv-comportamentală.
  •   Evaluați tema pentru acasă.

Intervenții comportamentale

  •   Identificați scopul intervenției comportamentale (deficite   și excese comportamentale).
  •   Instruiți pacientul privind planificarea și programarea   activităților.
  •   Încurajați pacientul să sporească auto-recompensarea.
  •   Încurajați pacientul să reducă timpul petrecut prin   ruminație și comportamentele pasive asociate.
  •   Evaluați nevoia pacientului de a face modificări în igiena   personală, stil alimentar, mâncat compulsiv etc.

Intervenții cognitive

  •   Informaţi pacientul despre legătura dintre gânduri automate şi emoţii.
  •   Ajutaţi pacientul să categorizeze gândurile automate distorsionate.
  •   Identificaţi şi dezbateţi împreună cu pacientul gândurile automate în cadrul şedinţei.

Teme pentru acasă

  • Ca temă de casă, rugaţi pacientul să îşi noteze gândurile şi stările emoţionale, să-şi categorizeze gândurile automate, să înceapă să-şi planifice recompense auto-  monitorizate/direcţionate şi programarea activităţilor, să sporească auto-recompensa şi să folosească gradarea sarcinilor.

Şedinţele 3-4

Evaluarea

  •   Evaluarea temei pentru acasă.
  •   Evaluarea nivelului depresiei şi anxietăţii.

Intervenţii comportamentale

  •   Exersaţi abilităţile asertive în cadrul şedinţei.
  •   Creşteţi frecvenţa comportamentelor recompensatorii faţă de ceilalţi.
  •   Creşteţi frecvenţa contactelor sociale pozitive – iniţierea contactelor şi construirea unei reţele sociale de suport.
  •   Evaluaţi nivelul de auto-recompensare.
  •   Introduceţi optimizarea abilităţilor de rezolvare de probleme.

Intervenţii cognitive

  • Instruiţi pacientul cum să folosească Fişa de monitorizare zilnică a gândurilor automate   disfuncţionale ale pacientului.
  • Folosiţi tehnici cognitive specifice pentru a ajuta pacientul în atacarea gândurilor automate negative.
  • Identificaţi şi dezbateţi convingerile dezadaptative disfuncţionale.

Tema pentru acasă

Ca temă pentru acasă, spuneţi-i pacientului să îşi noteze gândurile şi stările emoţionale, daţi-i sarcina să îşi   dezbată gândurile automate şi convingerile prin tehnici cognitive specifice, să continue sarcina de gradare a sarcinilor, să îşi dezvolte abilităţile sociale, planificarea   recompenselor, programarea activităţilor, să îşi dezvolte abilităţile de rezolvare de probleme.

Ședințele 5-7

Evaluarea

  • Evaluarea temei pentru acasă.
  • Evaluarea depresiei și a anxietății.

Intervenții comportamentale

  • Exersarea abilităților de rezolvare de probleme.
  • Optimizați avbilitățile de comunicare ale pacientului (ascultarea activă, conceperea și receptarea optimă a mesajului, empatie).
  • Continuați tehnica de gradare a sarcinilor.
  • Continuați dezvoltarea și optimizarea asertivității și a abilităților sociale.

Intervenții cognitive

  • Identificați și dezbateți gândurile automate cele mai   dificil de dezbătut de către pacient.
  • Continuați identificarea și dezbaterea convingerilor   dezadaptative.
  • Începeți identificarea și dezbaterea schemelor cognitive.

Teme de casă

Ca temă de casă, îndemnați pacientul să exerseze folosirea diverselor tehnici de dezbatere a convingerilor  și schemelor negative, să continue gradarea sarcinilor, asertivitatea, auto-recompensa, exersarea optimizării   abilităților de comunicare și de rezolvare de probleme.

Ședințele 8-12

Evaluarea

  • Evaluarea temei pentru acasă.
  • Evaluarea depresiei și a anxietății.

Intervenții comportamentale

  • Continuați exersarea abilităților de rezolvare de probleme.
  • Continuați optimizarea abilităților de comunicare (ascultarea activă, conceperea și receptarea optimă a mesajului, empatie).
  • Continuați aplicarea tehnicii de gradare a sarcinilor.
  • Continuați optimizarea abilităților asertive și a abilităților sociale.

Intervenții cognitive

  • Continuați identificarea și dezbaterea gândurilor automate și a convingerilor.
  • Treceți în revistă vechile gânduri automate (identificate în ședințele anterioare) și discutați-le cu pacientul (dacă înca mai au vreo semnificație).
  • Examinați originea shemelor și evaluați măsura în care schemele au influențat/afectat evenimente, experiențe importante de-a lungul vieții.
  • Folosiți metoda jocului de rol ca să ajutați pacientul să  dentifice schemele negative și persoanele care au contribuit la dezvoltarea acestor scheme.
  • Ajutați pacientul să dezvolte convingeri și scheme mai realiste.
  • Ajutați pacientul să dezvolte afirmații pozitive despre sine și un ”statut de drepturi”.

Teme pentru acasă

  • să continue identificarea și dezbaterea gândurilor automate, a convingerilor și a schemelor;
  • să întocmească o nouă listă cu convingeri și scheme adaptative;
  • să conceapă un ”statut de drepturi”;
  • să continue gradarea sarcinilor, trainingul asertiv și tehnicile de auto-recompensare;
  • să continue exersarea optimizării abilităților de comunicare și de rezolvare de probleme.

Ședințele 13-16

Evaluarea

  •   Evaluarea temei pentru acasă.
  •   Evaluarea depresiei și a anxietății.

Intervenții comportamentale

  •   Continuați predarea și exersarea abilităților de rezolvare de probleme.
  •   Continuați tehnica de gradare a sarcinilor.
  •   Continuați optimizarea abilităților de asertivitate și a abilităților sociale.

Intervenții cognitive

  • Ajutați pacientul să continue dezvoltarea convingerilor și a schemelor mai realiste.
  • Ajutați pacientul să dezvolte afirmații pozitive despre sine și un ”statut de drepturi”.
  • Treceți  în revistă vechile gânduri automate (identificate în ședințele anterioare și în temele de casă) și continuați dezbaterea acestora.
  • Planificați încheierea intervenției.
  • Îndemnați pacientul să identifice intervențiile care îi sunt de folos și care nu.
  • Rugați pacientul să examineze episoadele anterioare de depresie și să descrie modul în care va face față posibilelor episoade de depresie din viitor.

Teme pentru acasă

  • Dezvoltați planuri pentru modalități în care se pot rezolva probleme pe viitor.
  • Îndemnați pacientul să își dea teme  acasă.
  • Îndemnați pacientul  să indice care sunt ariile problematice pe care va continua să le abordeze după terminarea terapiei.

Spune ce crezi

Adresa de email nu va fi publicata