Prescrierea tratamentului psihiatric în sarcină și alăptare [Maudsley]

Atunci când o femeie află că este însărcinată, primul lucru pe care ar vrea să îl audă este că totul va fi bine și că sarcina va fi normală, fără nicio complicație. Însă acest lucru nu poate fi garantat de niciun medic (rata de avort spontan fiind între 10-20%, iar riscul de malformații majore spontane este de 2-3%).

Adițional, o tulburare psihiatrică în timpul sarcinii este un factor de risc independent pentru malformațiile congenitale, avort spontan și decese neonatale. Medicamentele psihiatrice în sarcină și alăptare sunt folosite cu precauție deoarece siguranța lor nu poate fi stabilită (studiile prospective în sarcină nu sunt valide din punct de vedere etic).

Factorii de risc în sarcină

Stilul de viață are o influență majoră în evoluția și prognosticul sarcinii. Este dovedit faptul că fumatul, o dietă nepotrivită și consumul de alcool în timpul sarcinii au consecințe nefaste pentru făt. Consumul moderat de cofeină este asociat cu greutate scăzută la naștere, iar obezitatea mamei înainte de a rămâne însărcinată poartă povara riscului dezvoltării unor defecte de tub neural – de aceea există recomandarea ca mamele obeze să ia doze mai mare de folat.

În ce privește tulburările de sănătate mintală perinatale, acestea au un caracter asociativ (nu cauzativ) pentru o listă numeroasă de afecțiuni pentru nou-născut, care pot persista și în perioada adultă.

Tulburările afective, anxioase, tulburările de alimentație și alte afecțiuni psihiatrice cresc riscul de prematuritate. La rândul ei, prematuritatea este un factor de risc pentru dezvoltarea ulterioară a unor tulburări psihiatrice precum depresia, tulburarea bipolară și schizofrenia.

Riscul utilizării medicamentelor psihotrope în sarcină

Principalele riscuri ale administrării medicamentelor psihiatrice sunt malformațiile majore (primul trimestru), toxicitate neonatală (ultimul trimestru), efecte neuro-comportamentale pe termen lung și risc crescut de probleme de sănătate în perioada adultă.

Este important de menționat faptul că sarcina nu protejează mama de probleme de sănătate mintală și poate chiar crește riscul de recădere dacă medicația este întreruptă. În utlimele luni de sarcină sau post-partum există un risc crescut de recădere, indiferent dacă mama este sau nu sub tratament psihiatric.

Informarea eficientă a pacientei (și partenerului) cu privire la riscurile și beneficiile medicamentelor în sarcină este extrem de importantă.

În continuare voi sumariza principiile administrării tratamentului psihiatric în sarcină și alăptare.

Ce să includem în discuțiile cu o pacientă însărcinată

• posibilitatea abordării non-farmacologice dacă afecțiunea este ușoară sau moderată
• impactul potențial al refuzului tratamentului asupra fătului sau nou-născutului
• riscul întreruperii medicației
• riscul tratamentului (chiar și în perioada fertilă; întreruperea tratamentului teratogen la debutul sarcinii nu reduce riscul de a dezvolta o malformație)
• alăptarea

Principii de prescriere a medicamentelor psihiatrice în sarcină

1. Discută posibilitatea unei sarcini viitoare cu fiecare pacientă în perioada fertilă (statisticile arată că jumătate din sarcini sunt neplanificate)
2. În perioada fertilă nu se administrează carbamazepină și valproat!
3. Cea mai mică doză eficientă în primul trimestru (dacă metodele non-farmacologice au eșuat)
4. Nu se întrerupe tratamentul pacientelor cu boli mintale severe sau cu risc de recădere mare. Chiar și switch-ul pe un agent non-toxic prezintă risc de recădere.
5. La fumătoare – terapie de substituție nicotinică
6. Prescrie cât mai puține medicamente cu putință
7. Dozele se cresc în al 3-lea trimestru datorită expansiunii volemice (30%) și a modificărilor activității enzimatice (2D6 crește cu 50%; 1A2 scade cu 70%)
8. Monitorizare fetală, screening fetal important
9. Informează echipa obstetricală de potențialele complicații ale tratamentului psihotrop
10. Documentează fiecare decizie

Antipsihotice

1. Cele mai sigure: quetiapina, olanzapină, risperidonă și Halo.
2. Nu se face switch în timpul sarcinii,
3. Schimbarea agentului antipsihotic se face doar dacă este planificată o sarcină (hiperprolactinemia previne sarcina).
4. Atenție la dietă/exercițiu fizic; monitorizare diabet gestațional
5. Se EVITĂ preparatele depot și anticolinergicele în sarcină.
6. Pentru a preveni simptomele de discontinuare la nou-născut, se recomandă nașterea într-o unitate cu TINN (Terapie intensivă nou-născuți) + alimentație mixtă a NN.

Antidepresive

1. nu se face switch în timpul și după sarcină
2. La pacienții fără tratament anterior, se inițiază sertralina
3. Screening pentru uz de alcool, pre-eclampsie, hemoragie post-partum
4. Se evită medicamentele cu T1/2 scurt: paroxetina, venlafaxina.

Tulburarea bipolară

1. Switch pe antipsihotic sau renunțare la tratament înainte de concepție (la femeile care nu au avut recăderi)
2. În manie acută – AP sau ECT
3. În depresie bipolară – CBT, SSRI, Lamotrigină

Anxiolitice, hipnotice, sedative

1. se evită în ultimul trimestru. De preferat folosirea metodelor non-farmacologice
2. Zolpidem/Zopiclonă nu au efecte teratogene
3. Tranchilizare rapidă – Lorazepam, Antipsihotice cu proprietăți sedative

Alăptare

Principii

1. A se lua în considerare siguranța pentru alăptare a fiecărui medicament înainte de a le prescrie pacientelor în perioada fertilă
2. NU se recomandă switch-ul la finalul sarcinii. Cu anumite excepții, se poate continua medicația prescrisă fără a avea efecte secundare asupra NN.
3. Dacă se inițiază tratament psihotrop post-partum:
   • se ia în considerare răspunsul mamei la tratament anterior
   • se evită psihotropele care se acumulează în plasma NN sau care au timp 1/2 scurt.
   • atenție la prematuri sau NN cu insuficiență renală sau hepatică
4. mamele care primesc sedative trebuie să fie atenționate referitor la riscul de adormire în timpul alăptatului. E recomandat să nu alăpteze în pat.
5. Pe cât posibil
   • Folosește cea mai mică doză eficientă
   • Evită polifarmacia
   • Continuă schema de tratament prescrisă în timpul sarcinii

Medicamente psihiatrice sigure în alăptare

Rezumatul recomandărilor. De regulă este recomandată continuarea tratamentului folosit în timpul sarcinii. Dacă se inițiază tratamentul în timpul alăptării, sunt recomandate următoarele substanțe:

• Antidepresive: sertralină sau mirtazapină
• Antipsihotice: Olanzapină sau Quetiapină; dacă pacienta este în tratament cu clozapină, alăptarea este contraindicată
• Timostabilizatoare: Olanzapină sau Quetiapină; alăptarea contraindicată la pacientele sub tratament cu Litiu
• Sedative: evitate pe cât posibil; Lorazepam în cazurile excepționale

Informații detaliate despre prescrierea medicamentelor psihiatrice în sarcină puteți obține consultând Ghidurile Maudsley (PDF gratuit).