Psihiatrul ca medic
Rolul psihiatrului ca medic devine din ce în ce mai complex, deoarece diversitatea în creștere a agenților psihotropi necesită o înțelegere completă a tuturor sistemelor de organe potențial afectate de aceste medicamente. Efectele adverse ale medicamentelor psihotrope sunt remarcabil de frecvente și reprezintă o provocare semnificativă pentru implementarea unei farmacoterapii sigure și eficiente. Psihiatrii trebuie să posede expertiza necesară pentru a echilibra riscurile și beneficiile tratamentelor, ținând cont de circumstanțele unice și de istoricul medical al pacientului.
Pentru a oferi o îngrijire optimă, psihiatrii ar trebui să mențină o cunoaștere practică a impactului potențial al medicamentelor psihotrope asupra diferitelor sisteme de organe. Acest lucru necesită efectuarea de examene fizice, monitorizarea parametrilor de laborator relevanți și colaborarea strânsă cu furnizorii de asistență medicală primară. În acest capitol sunt furnizate tabele care rezumă monitorizarea de laborator sugerată și contraindicațiile medicale pentru medicamentele utilizate în mod obișnuit, servind drept referință valoroasă pentru clinicieni.
Diferențierea efectelor adverse ale medicamentelor de simptomele bolii primare sau de comorbiditățile medicale poate fi o sarcină dificilă. Mai mulți factori pot ajuta în acest proces, inclusiv:
– Catalogarea simptomelor țintă de bază înainte de inițierea tratamentului
– Clarificarea dacă efectul a fost absent înainte de tratament
– Obținerea unui istoric complet al medicației și al efectelor secundare
– Conștientizarea profilurilor de efecte secundare comune asociate cu medicamente specifice
Fenomenul nocebo, care descrie efectele secundare nespecifice care apar cu placebo, este un alt aspect important de luat în considerare. Factorii care pot crește probabilitatea apariției efectelor nocebo includ așteptările negative, somatizarea și anumite trăsături de personalitate, cum ar fi neuroticismul. Strategiile de minimizare a efectelor nocebo includ identificarea caracteristicilor de bază ale pacienților care pot predispune la aceste efecte, informarea pacienților că până și placebo pot provoca efecte secundare și evitarea reacției exagerate la plângeri frecvente prin modificări excesive ale dozelor sau ajustări ale medicației.
Reacțiile terapeutice negative, care descriu agravarea paradoxală a simptomelor ca răspuns la tratament, pot reflecta conflicte inconștiente sau procese psihologice. Aceste reacții pot fi dificil de gestionat și pot necesita o explorare mai profundă a experiențelor și preocupărilor subiective ale pacientului.
Atribuirea cauzalității efectelor adverse la medicamente necesită luarea în considerare mai mulți factori, cum ar fi temporalitatea, plauzibilitatea biologică, consecvența și relațiile de dozare. Medicii trebuie să fie conștienți de limitările extrapolării datelor din studiile clinice privind efectele secundare la pacienții din lumea reală, deoarece pot exista diferențe semnificative în ceea ce privește populațiile de pacienți și metodele de evaluare a efectelor secundare.
Relațiile de doză cu efectele adverse au fost stabilite pentru anumiți agenți psihotropi, așa cum sunt rezumate într-un tabel din cadrul capitolului. Cu toate acestea, poate fi dificil să se facă distincția între efectele timpului de administrare a medicamentului și cele ale dozei, deoarece acești factori interacționează adesea în moduri complexe.
FDA utilizează un sistem etapizat de avertismente și precauții privind efectele adverse, cu avertismente casetate care indică cele mai grave riscuri. Este furnizat un tabel cuprinzător, care enumeră avertismentele casetate pentru diverse medicamente psihotrope, servind drept referință crucială pentru practicieni.Analiza risc-beneficiu ar trebui să implice luarea deciziilor în comun cu pacienții, luând în considerare riscurile cunoscute față de cele necunoscute, potențialul de așteptare vigilentă față de utilizarea medicamentelor antidot și impactul efectelor secundare asupra aderenței la tratament. Instrumente precum numărul necesar pentru a dăuna (NNH) pot ajuta la cuantificarea riscurilor și pot facilita luarea deciziilor în cunoștință de cauză.
Evaluarea și monitorizarea sistematică a efectelor adverse sunt esențiale pentru furnizarea de îngrijiri de înaltă calitate, deși abordarea poate varia în funcție de medici. Utilizarea scalelor de evaluare poate fi utilă pentru urmărirea și cuantificarea efectelor adverse în timp. Este recomandabil să se discute în mod proactiv cu pacienții despre probabilitatea și gestionarea efectelor secundare comune, deoarece poate contribui la promovarea unei alianțe terapeutice de colaborare și la împuternicirea pacienților de a juca un rol activ în tratamentul lor.
În concluzie, rolul psihiatrului ca medic necesită o înțelegere cuprinzătoare a interacțiunii complexe dintre medicamentele psihotrope, efectele adverse și factorii pacientului. Menținând o bază largă de cunoștințe medicale, colaborând cu alți furnizori de asistență medicală și angajându-se în procesul decizional comun cu pacienții, psihiatrii pot optimiza rezultatele tratamentului și pot minimiza povara efectelor adverse asociate cu medicamentele psihotrope.
Tabelul 1-1. Afecțiuni medicale care pot contraindica anumiți agenți psihotropi
Acest tabel enumeră diverse afecțiuni medicale și implicațiile farmacoterapeutice asociate fiecărei afecțiuni. De exemplu, astmul și boala pulmonară obstructivă cronică sunt enumerate ca fiind contraindicații relative pentru β-blocante, în timp ce boala renală cronică este o contraindicație relativă pentru litiu, în funcție de gravitatea și cronicitatea afecțiunii.
| Afecțiune medicală | Implicație farmacoterapeutică |
| Astm, boală pulmonară obstructivă cronică | Beta-blocantele sunt relativ contraindicate. |
| Boală renală cronică | Litiul este relativ contraindicat, în funcție de severitate și cronicitate. |
| Bradicardie (de exemplu, sindromul sinusului bolnav) | Beta-blocantele sunt relativ contraindicate. |
| Hepatită | Carbamazepina sau divalproexul trebuie administrate cu precauție. |
| Hipertensiune arterială (slab controlată) | Agenții puternic adrenergici, inclusiv IRSN, ATC sau stimulente, nu trebuie inițiați până când hipertensiunea arterială nu este tratată. |
| Hipotiroidism | Litiul nu este contraindicat. |
| Neutropenie | Carbamazepina și clozapina sunt contraindicate. |
| Tulburare convulsivă | Bupropiona și clozapina sunt relativ contraindicate. Precauție trebuie exercitată cu utilizarea antipsihoticelor și a maprotilinei. |
Tabelul 1-2. Monitorizarea de rutină de laborator pentru agenții psihotropi utilizați în mod obișnuit
Acest tabel oferă o prezentare cuprinzătoare a monitorizării de laborator recomandate pentru agenții psihotropi utilizați în mod obișnuit, inclusiv parametrii specifici care trebuie măsurați, frecvența măsurătorilor și raționamentul din spatele fiecărei recomandări. De exemplu, tabelul enumeră hemoleucograma completă cu trombocite ca parametru care trebuie măsurat la momentul inițial și ulterior periodic pentru pacienții care iau carbamazepină, deoarece medicamentul poate induce mielosupresie benignă și tranzitorie la aproximativ 10% dintre pacienți, dar rareori poate provoca anemie aplastică susținută.
| Medicament | Parametru | Frecvența măsurării și intervalele țintă | Rațiunea |
| Carbamazepină | Nivelul seric de carbamazepină | Nu se cunoaște validitatea în raport cu efectul terapeutic în tulburările afective; cu toate acestea, unii clinicieni măsoară nivelurile serice în ciuda absenței cercetărilor. Ghidurile de consens ale experților (Keck et al. 2004) identifică un interval de nivel acut preferat (6,5-11,6 μg/mL) și un interval de nivel de doză de întreținere (6,1-11,0 μg/mL). | Poate fi măsurat periodic în contextul preocupărilor clinice despre toxicitate sau aderență. Autoinducția nivelurilor sanguine. |
| Carbamazepină | VSH cu trombocite | Inițial și periodic după aceea (mai des în prezența semnelor sugestive pentru supresia măduvei osoase). | Carbamazepina induce mielosupresie benignă și tranzitorie la aproximativ 10% dintre pacienți, dar foarte rar poate provoca anemie aplastică susținută. |
| Carbamazepină | Electroliți | Inițial și periodic după aceea. | Carbamazepina poate provoca hiponatremie asociată vârstei (adesea modestă și benignă) la până la 40% dintre beneficiari. |
| Carbamazepină | Enzime hepatice | Inițial și periodic după aceea (mai des în prezența insuficienței hepatice). (Notă: Unii experți pun la îndoială utilitatea practică și rentabilitatea monitorizării de laborator de rutină și preferă în schimb monitorizarea clinică pentru semne de hepatotoxicitate; consultați secțiunea „Insuficiență hepatică și transaminită” din Capitolul 12, „Sistemul gastrointestinal”). | Carbamazepina poate provoca hepatotoxicitate. |
| Clozapină | Nivelul seric de clozapină | Nivelurile serice de clozapină > 350 ng/mL probabil nu oferă niciun avantaj terapeutic (VanderZwaag et al. 1996); răspunsul optim în schizofrenie pare să apară în intervalul 200-300 ng/mL. | Nivelurile serice de clozapină nu sunt măsurate în mod obișnuit, dar determinarea unui nivel seric al compusului părinte (clozapină fără norclozapină) poate ajuta uneori la informarea deciziilor risc-beneficiu cu privire la creșterile ulterioare ale dozei atunci când simptomele persistă. |
| Divalproex | Nivelul seric de valproat | În mania acută, nivelurile stabile sunt atinse după cinci jumătăți de viață (aproximativ 3-4 zile). | Niveluri de 50-125 μg/mL sunt asociate cu răspuns antimanic acut (Bowden et al. 2006b); nu au fost stabilite niveluri pentru terapia de întreținere sau depresia bipolară acută, deși practicienii extrapolează adesea din nivelurile din mania acută. |
| Divalproex | Enzime hepatice | Unele autorități recomandă monitorizarea la fiecare 6 luni, în timp ce alții consideră că monitorizarea continuă este inutilă la pacienții stabili (Pellock și Willmore 1991). Noi pledăm pentru evaluarea semestrială sau anuală la pacienții stabili. | Divalproexul poate provoca hepatotoxicitate. |
| Divalproex | Numărul de trombocite | VSH periodic. | Divalproexul poate provoca trombocitopenie. |
| Divalproex | Nivelul seric de amoniac | Nu este măsurat în mod obișnuit în absența semnelor clinice de encefalopatie hepatică. | Divalproexul poate epuiza carnitina. |
| Divalproex | Lipaza și amilaza serică | Nu sunt măsurate în mod obișnuit în absența suspiciunii clinice de pancreatită acută. | Beneficiarii de divalproex care se prezintă cu un abdomen acut trebuie evaluați pentru posibila pancreatită acută, o evaluare clinică care include măsurarea lipazei și amilazei serice. |
| Lamotrigină | Nivelul seric de lamotrigină | Nu s-a stabilit validitatea în asociere cu efectul terapeutic în tulburările afective; toxicitatea se corelează cu nivelurile medicamentului (mai mult de o treime dintre pacienții cu epilepsie demonstrează neurotoxicitate la niveluri > 15 μg/mL) (Hirsch et al. 2004). | Deși nivelurile sanguine de lamotrigină pot fi mai mici în timpul sarcinii, al utilizării contraceptivelor orale și al coterapiei cu carbamazepină, măsurarea nivelurilor sanguine de lamotrigină nu are nicio relevanță clinică cunoscută în afara epilepsiei. |
| Litiu | Calciu seric și hormon paratiroidian | Monitorizarea anuală este recomandabilă. | 10%-25% dintre pacienții care iau litiu > 10 ani pot prezenta niveluri serice crescute de calciu ionizat și hiperparatiroidism (Albert et al. 2013; Meehan et al. 2015; Shapiro și Davis 2015). |
| Litiu | Nivelul seric de litiu | Prin convenție, se măsoară nivelurile serice obținute la aproximativ 8-12 ore după doza anterioară. Starea de echilibru este atinsă după cinci jumătăți de viață (5 zile) după modificările dozei. Monitorizarea frecventă poate fi utilă după fiecare modificare a dozei în cadrul acut. La pacienții stabili, nivelurile sunt de obicei măsurate cel puțin de două ori pe an (Jefferson 2010). (Notă: Informațiile despre produs ale producătorilor pentru toate formulările de litiu recomandă monitorizarea nivelurilor serice de litiu „cel puțin la fiecare 2 luni”, deși un astfel de program oneros nu a fost niciodată adoptat de ghidurile de practică ca standard de îngrijire.) | Eficacitatea antimaniacală acută este în general asociată cu niveluri serice de 0,6-1,2 mEq/L; Ghidurile de consens ale experților recomandă niveluri de 0,7-1,1 mEq/L (Keck et al. 2004). Profilaxia de întreținere este asociată cu niveluri de 0,8-1,0 mEq/L (Gelenberg et al. 1989); Ghidurile de consens ale experților recomandă niveluri de 0,6-1,0 mEq/L (Keck et al. 2004). |
| Litiu | Funcția renală (include de obicei creatinina serică pentru a calcula RFG estimată și analiza urinei pentru a măsura greutatea specifică și a evalua proteinuria) (Jefferson 2010) | La fiecare 2-3 luni în primele 6 luni de tratament și la fiecare 6-12 luni după aceea (sau mai des în cazul creșterii creatininei). | Litiul poate provoca nefrotoxicitate. |
| Litiu | Teste ale funcției tiroidiene | O dată sau de două ori în primele 6 luni de tratament; la fiecare 6-12 luni după aceea. La beneficiarii terapiei de substituție cu hormon tiroidian, reevaluarea optimă a funcției tiroidiene trebuie să aibă loc la ~8 săptămâni după o ajustare a dozei de T4 sau T3. (Notă: Dacă un pacient ia și suplimente de calciu sau fier, trebuie menținută o relație temporală constantă atunci când se măsoară hormonul tiroidian datorită legării acestor minerale.) | Hipotiroidismul indus de litiu (consultați secțiunea „Anomalii tiroidiene” din Capitolul 11, „Endocrinopatii”): |
| Litiu | ECG cu 12 derivații | Înainte de inițierea tratamentului la adulții cu vârsta peste 40 de ani. | Litiul, în special în doze mari, poate provoca anomalii ECG (consultați Tabelul 7-1 din Capitolul 7, „Sistemul cardiovascular”). În absența bolilor cardiace, monitorizarea ECG serială în timpul terapiei cu litiu nu este necesară. |
| Litiu | VSH | Ocazional recomandat de unele autorități înainte de inițierea litiului; nu este monitorizat în mod obișnuit în mod serial. | Evaluarea inițială poate ajuta la interpretarea oricărei leucocitoze ulterioare care ar putea fi iatrogenă. |
| ASG | Glicemie à jeun | La început, la 12 săptămâni și anual după aceea. | ASG pot provoca dereglări glicemice. |
| ASG | Hemoglobina A1c | Nivelurile ≥6,5 sunt definitorii pentru diabet; nivelurile de 5,7-6,4 identifică pacienții cu risc crescut de diabet. | Hemoglobina A1c este un indicator acceptabil al riscului de diabet. |
| ASG | Profil lipidic à jeun | La început, la 12 săptămâni și la fiecare 5 ani după aceea. | ASG pot provoca creșterea trigliceridelor serice și a colesterolului LDL. |
| ASG | ECG cu 12 derivații | Nu există o recomandare formală. La pacienții vârstnici sau la cei pentru care ar putea exista îngrijorări cu privire la întârzierile de conducere (de exemplu, factorii de risc pentru prelungirea QTc; vezi Tabelul 7-3), un ECG inițial poate fi recomandabil. | Unele antipsihotice pot provoca aritmii sau întârzieri de conducere (vezi Tabelele 7-1 și 7-2). |
| ASG | VSH | Toate ASG pot provoca rareori leucopenie, dar monitorizarea de rutină a numărului de leucocite nu este necesară în absența semnelor clinice. | La pacienții care se prezintă cu leucopenie sau neutropenie, clinicienii trebuie să fie conștienți de faptul că ASG, ca clasă, pot contribui la etiologie. |
| ATC | Niveluri serice de medicament | Nivelurile serice de nortriptilină în cadrul unei ferestre terapeutice stabilite sunt asociate cu eficacitatea antidepresivă (vezi Tabelul 2-5 din Capitolul 2, „Farmacocinetica, farmacodinamica și farmacogenomica”). | În contextul unui răspuns clinic inadecvat, dozele pot fi crescute până la atingerea unui nivel terapeutic. Dozarea dincolo de o fereastră terapeutică probabil nu oferă o eficacitate mai mare, ci mai multe efecte adverse. |
Tabelul 1-3. Sistemul de punctaj Naranjo pentru evaluarea probabilității reacțiilor adverse la medicamente
Acest tabel prezintă Scala Naranjo, un sistem de notare pentru aprecierea probabilității ca reacțiile adverse la medicamente să fie atribuite unui medicament suspectat. Scala constă în 10 itemi, fiecare dintre aceștia având un punctaj specific bazat pe răspunsul la întrebare. Scorul total este apoi utilizat pentru a clasifica probabilitatea unei reacții adverse la medicament ca fiind îndoielnică, posibilă, probabilă sau certă.
Elementul Scora
- Există rapoarte concludente anterioare despre această reacție? 0=Nu, sau nu știu, sau nu există informații +1=Da
- Evenimentul advers a apărut după administrarea medicamentului 0=Nu știu sau nu există informații suspectat? -1=Nu +2=Da
- Reacția adversă s-a ameliorat când medicamentul a fost întrerupt 0=Nu, sau nu știu, sau nu există informații sau când s-a administrat un antagonist specific? +1=Da
- Reacția adversă a reapărut când medicamentul a fost readministrat? -2=Nu 0=Nu știu, sau nu există informații +2=Da
- Ar fi putut exista alte cauze alternative care să fi provocat reacția? -1=Da 0=Nu știu, sau nu există informații +2=Nu
- Reacția a reapărut când s-a administrat un placebo? -1=Da 0=Nu știu, sau nu există informații +1=Nu
- Medicamentul a fost detectat în orice fluid corporal în concentrații 0=Nu, sau nu știu, sau nu există informații toxice? +1=Da
- Reacția a fost mai severă când doza a fost crescută sau mai puțin 0=Nu, sau nu știu, sau nu există informații severă când doza a fost scăzută? +1=Da
- Pacientul a avut o reacție similară la același medicament sau la 0=Nu, sau nu știu, sau nu existe informații medicamente similare în orice expunere anterioară? +1=Da
- Evenimentul advers a fost confirmat prin orice dovadă obiectivă? 0=Nu, sau nu știu, sau nu există informații +1=Da
aScorul se bazează pe un rating total de 0=reacție adversă la medicament îndoielnică; 1-4=posibilă reacție adversă la medicament; 5-8=probabilă reacție adversă la medicament; și 9-13=reacție adversă la medicament definitivă.
Sursă. Naranjo et al. 1981.
Tabelul 1-4. Reacții adverse frecvente cu relații de dozare raportate de producători din studiile de înregistrare ale Administrației americane pentru alimente și medicamente (Food and Drug Administration)
Acest tabel enumeră reacțiile adverse comune care au fost raportate ca având relații de dozare în studiile de înregistrare ale FDA, împreună cu medicamentele specifice asociate cu fiecare reacție adversă. De exemplu, tabelul indică faptul că ataxia are o relație de dozare cunoscută cu gabapentina, lamotrigina și oxcarbazepina, în timp ce convulsiile au o relație de dozare cu bupropionul și clozapina.
Tabelul 1-5. Atenționări pe cutie (■) ale Administrației americane pentru alimente și medicamente (Food and Drug Administration) referitoare la efectele adverse ale medicamentelor
Acest tabel rezumă avertismentele casetate ale FDA asociate medicamentelor psihotrope prescrise în mod obișnuit, împreună cu implicațiile practice ale fiecărui avertisment. De exemplu, tabelul enumeră agranulocitoza ca avertisment casetat pentru clozapină și carbamazepină, cu implicația practică că este necesară monitorizarea pe bază de registru a numărului complet de sânge și a numărului absolut de neutrofile pentru clozapină, în cadrul Strategiilor de evaluare și reducere a riscurilor (REMS), bazată pe registrul de evidență a hemogramelor și a numărului absolut de neutrofile.
Tabelul 1-6. Niveluri de dificultate și gravitate în gestionarea efectelor secundare ale psihotropicelor
Acest tabel clasifică diversele efecte secundare psihotrope în trei niveluri de dificultate și gravitate în gestionare: relativ simplu de gestionat, adesea dificil de gestionat și grav din punct de vedere medical. De exemplu, efectele anticolinergice, cum ar fi uscăciunea gurii și constipația, sunt enumerate ca fiind relativ simplu de gestionat, în timp ce discinezia tardivă și creșterea substanțială în greutate sunt clasificate ca fiind adesea dificil de gestionat, iar sindromul neuroleptic malign și reacțiile cutanate severe sunt considerate grave din punct de vedere medical.