Delirium sau sindrom confuzional: simptome, evolutie, tratament

Delirium = Stare confuzională acută; stare confuzională de tip delirant; sindrom psiho-organic acut; encefalopatie metabolică sau toxică  (după V. Marinescu)

Concepte esențiale

• Simptomele principale: confuzie și status mental alterat
• Este intotdeauna o urgență medicală
• Prezentare fie la camera de gardă, fie pot dezvolta delirium în timpul unei internări
• Debutul simptomelor este brusc și alarmant
• Nu există tratament aprobat pentru Delirium, însă antipsihoticele de primă și secundă generație devin standardul de aur pentru managementul episoadelor de delirium în care intervențiile medicale și de mediu nu reușesc să limiteze auto-/heteroagresivitatea.
• Deși nu se poate face o anamneză completă unui pacient cu delirium, heteroanamneza relevă tipul debutului.

Cauzele deliriumului (mnemonic)

(din engleză: I WATCH DEATH)

Infecțioase (encefalite, meningite, infecții ale tractului urinar, pneumonie)

• Withdrawal (sevraj) – alcool, barbiturice, benzodiazepine
• Acute metabolic disorder (tulburare metabolică acută) – tulburare hidroelectrolitică, insuficiență renală sau hepatică
• Trauma – TCC (traumatism cranio-cerebral), status post-operator
• CNS pathology (patologie a Sistemului Nervos Central) – AVC, hemoragie, tumoră, convulsii, Boala Parkinson)
• Hipoxia – anemie, insuficiență cardiacă, embolism pulmonar

Deficiențe vitaminice – B12, acid folic, tiamină

Endocrinopatii – tiroidă, glucoză, paratiroidă, suprarenale

Acute vascular – șoc hemoragic, vasculită, encefalopatie hipertensivă

Toxine, abuz de substanțe, unele medicamente (anestezice, anticolinergice)

Heavy metals (metale grele) – arsenic, plumb, mercur

Diagnostic sindrom confuzional (delirium)

DSM-5

• Tulburări ale atenției și conștienței
• Modificările apar brusc (ore-zile), cu o schimbare majoră față de nivelul normal de funcționare (premorbid). Simptomele tind să fluctueze in severitate în cursul unei zile
• Tulburările cognitive sunt observabile (deficitul de memorie, dezorientare, tulburări ale limbajului, tulburări ale percepției)
• Simptomele nu sunt mai bine explicate de către o altă tulburare neurocognitivă pre-existentă sau în evoluție (precum demența).
• Dovadă din istoric, examen clinic sau paraclinic pentru cauza simptomelor (afecțiune medicală generală, intoxicație cu o substanță sau medicament, sau mai mult de o singură cauză).

Diagnostic diferențial cu Demența

Scale pentru evaluarea deliriumului

O scală utilă în mod special asistentelor este Nursing Delirium Rating Scale (Nu-DESC), deoarece corespunde cu schimbarea turelor. Un scor total de 2 sau mai mare semnifică prezența deliriumului. Scala poate fi folosită gratuit de la următorul link.

O altă scală utilă de evaluare a deliriumului este CAM – Confusion Assessment Method. Se bazează pe prezența debutului acut al simptomelor, evoluția fluctuantă, hipoprosexia și fie gândirea dezorganizată/status alterat al conștienței.

Subtipuri clinice

• Delirium Hiperactiv: activitate motorie crescută (agitație, halucinații, comportament nepotrivit)
• Delirium Hipoactiv: activitate motorie redusă și letargie (prognostic mai rezervat)
• Delirium mixt: elemente din ambele tipuri (Hiperactiv+Hipoactiv)

Prevalența

• 10% la pacienții spitalizați
• 10-30% fac delirium după internare
• 15-53% post-operator
• 70-87% ATI

Factori de risc pentru sindromul confuzional

Deliriumul este invariabil multi-factorial și este adeseori imposibil să fie izolată o singură cauză precipitantă. Cei mai importanți factori de risc sunt:

• istoric de invalidare cognitivă sau sindrom demențial
• vârsta peste 65 de ani
• co-morbidități multiple
• istoric de delirium, AVC, tulburări neurologice, căzături sau tulburări de echilibru
• uz de droguri psihoactive
• polifarmacia (>4 medicamente)
• utilizarea anticolinergicelor

Prognostic delirium

• mortalitatea în timpul spitalizării 6-18%
• la vârstnici, mortalitatea la 1 an este de 35-40%
• 60% din pacienți rămân cu invalidare cognitivă persistentă și au un risc de 3 ori mai mare să dezvolte demență

Tratament delirium

Primul obiectiv este tratarea cauzei primare, atunci când poate fi identificată.

Management Non-farmacologic

• asigurarea unui mediu liniștit, suportiv și protectiv, cu supraveghere atentă
• singur în cameră
• lumină slabă pe parcursul nopții
• informarea pacientului, atunci când se poate, despre starea sa și posibilitățile terapeutice
• familia trebuie informată despre starea pacientului, pentru a reduce anxietatea produsă de evenimentul brusc instalat în cadrul familiei.

Tratament Farmacologic Sindrom Confuzional

Principii generale:

• menține utilizarea sedativelor și antipsihoticelor la minimum
• folosește pe cât posibil un singur agent farmacologic pe administrare
• potrivește dozele conform vârstei, greutății corporale și a gradului de agitație
• Titrează dozele la efect
• administrează mai degrabă în doze mici regulat, decât doze mari mai rar
• reevaluează la 24 de ore
• Menține o doză eficientă și discontinuă la 7-10 zile după rezoluția simptomatologiei
• Asigură-te că menționezi diagnosticul de delirium atât în fișa de observație clinică, cât și în externare/scrisoarea medicală

Alegerea agentului psihofarmacologic

1. Haloperidol
   • oral (PO): 0.5 – 2mg (tablete sau picături – 10 pic.=1mg) repetate la 2-4 ore (la nevoie).
   • intramuscular (IM): 0.5 – 1mg, cu repetare la 30-60 minute.
   • maxim 5mg/zi. La vârstnici 2mg/zi.
   • se evita calea intravenoasă, datorită riscului de aritmie ventriculară.
   • se evită în demență cu corpi Lewy și Boală Parkinson
   • monitorizare ECG și potasemie
2. Antipsihotice atipice
   • Risperidonă: 0.5 mg PO, cu repetare/augmentare la 4 ore (la nevoie). Maxim 4mg/zi.
   • Olanzapină: 2.5-5 mg PO, cu repetare/augmentare la nevoie. Maxim 20 mg/zi.
   • Quetiapină: 12.5 – 50mg PO, cu repetare/augmentare la nevoie. Maxim 200mg/zi.
   • Risc de AVC pentru pacienții cu demență.
3. Benzodiazepine
   • Lorazepam: 0.25-1mg PO/IM, cu repetare la 4 ore. Maxim 3mg/24h.
   • Diazepam: 5-10mg doza inițială
   • se evită la vârstnici (agitație, dezinhibiție, depresie respiratorie)

Bibliografie

1. Practical Psychopharmacology: Basic to Advanced Principles – Thomas L. Schwartz
2. Psihiatrie Clinică – Prof. Dr. Dan Prelipceanu, Ed. Medicală, 2015

3. Ghidurile Maudsley de psihofarmacologie – ediția a 13-a, 2018