Catatonia și Sindromul Cotard [prezentare caz]

În această postare voi rezuma o prezentare a unui caz in care catatonia este asociată cu sindromul Cotard [1], caz publicat în Clinical Cases in Psychiatry: integrating Translational Neurosciences Approaches, Springer 2019 [2].

Prezentare de caz

Y.X. este o pacientă de 26 de ani născută în China și în prezent locuiește în Italia din 2013. Istoricul psihopatologic relevă un episod maniacal în 2009 care a durat aproximativ o lună și a virat într-un episod depresiv. A fost internată într-un spital din China timp de 4 luni unde a primit tratament cu Quetiapină și Lamotrigină + 6 ședințe de terapie electroconvulsivantă. 

Contrar avizului medical, ea și-a întrerupt medicația în 2016, facilitând apariția unui nou episod psihotic scurt (câteva zile).

În 2017 a fost adusă la camera de gardă de către 2 dintre prietenii ei care relatează că au găsit-o în apartament nemișcată, posibil după câteva ore de deprivare de somn.

Examenul psihiatric în camera de gardă o descrie pe pacientă ca fiind necooperantă, cu o atitudine negativă, confuză, dezorientată temporo-spațial. Contactul vizual a fost dificil de stabilit și susținut, cu mimică neexpresivă. Nu a răspuns la întrebările adresate și repeta, cu o voce slabă, fără intonație ”Nu îmi amintesc! Nu știu!”. Dispoziția părea labilă, alternând plans și râs fără niciun motiv aparent.

Examenul fizic general fără modificări.

A fost internată în secția de psihiatrie cu un diagnostic prezumptiv de psihoză.

Pe parcursul internării i-au fost administrate următoarele scale:

• SCID-I și SCID-II
• BPRS
• HAM-D
• MADRS
• YMRS

SCID-I = tulburare bipolară tip I, episod actual depresiv cu elemente catatonice.

Pe parcursul internării, simptomele psihotice au devenit din ce în ce mai clare, conturându-se în idei delirante de vinovăție, catastrofale cu elemente persecutorii. În plus, pacienta relatează halucinații auditive cu conținut negativ care îi provocau o anxietate puternică. De asemenea, ea a prezentat idei delirante somatice (inabilitatea de a merge sau a mânca). Părea destul de nedumerită și temătoare față de mișcările corpului ei. Nu putea să își miște membrele și petrecea mult timp privindu-și picioarele.

Dispoziția era depresivă cu note anhedonice, petrecându-și majoritatea timpului singură, în pat.

În prima săptămână a primit tratament intramuscular cu Haloperidol 5mg și Delorazepam 4mg, cu o ușoară îmbunătățire a stării catatonice.

Tratamentul a fost schimbat apoi în Aripiprazol 5mg/zi I.M, Quetiapină 200mg și Lamotrigină 25mg. 

După 42 de zile de spitalizare, trăsăturile catatonice s-au ameliorat, dar încă avea o dispoziție depresivă, cu mimică hipomobilă și ritm verbal încetinit. Tulburările de gândire/percepție s-au remis. A fost transferată într-un centru de recuperare cu intenția de a stabiliza tratamentul psihofarmacologic într-un mediu sigur.

Catatonia

Prezentare clinică

Catatonia este un sindrom neuropsihiatric complex caracterizat de semne motorii, tulburări voliționale, inabilitatea de a suprima activități motorii complexe, stereotipii și instabilitate autonomică.

Apare în mai mult de 10% dintre pacienții psihiatrici spitalizați

În DSM-5 catatonia este definit ca un specificator la anumite tulburări psihiatrice sau condiții medicale generale

A fost asociată cu aproape 40 de semne și simptome diferite, sumarizate în 4 grupe:

• semne motorii pure (ex: flexibilitatea ceroasă, rigiditate motorie, imobilitate)
• tulburări ale voinței (ex: ambitendență, negativism, ascultare/obediență automată)
• inabilitatea de a suprima activități motorii complexe (ex: stereotipii, ritualuri, fenomene echolalice, echopraxice etc).
• instabilitate autonomică (ex: tahicardie, hipertermie)

Unii pacienți pot prezenta remisiune completă în mai puțin de 24h, dar poate de asemenea deveni malign, îndeosebi în formele cu instabilitate autonomică.

Există două forme de catatonie:

• tip încetinit
• tip agitat

În DSM-5, tabloul clinic al catatoniei trebuie să conțină cel puțin 3 din 12 simptome (prezentate mai jos) și poate fi încadrată ca specificator (asociată) cu o altă tulburare mintală, secundară unei afecțiuni medicale sau catatonie nespecificată.

1. Stupor
2. Catalepsie (inducerea pasivă a unei posturi și menținerea ei împotriva forței gravitaționale)
3. Flexibilitate ceroasă (lipsă de reacție sau chiar rezistență la poziționarea de către examinator)
4. Mutism
5. Negativism
6. Posturare (menținerea spontană și activă a unei posturi împotriva forței gravitaționale)
7. Manierisme
8. Stereotipii
9. Agitație, neinfluențată de stimuli externi
10. Grimase faciale
11. Ecolalie
12. Ecopraxie

Diagnostic diferențial

Nu există examene imagistice sau de laborator care să certifice diagnosticul de catatonie, în special cea asociată cu alte tulburări mintale. De aceea, pentru forma psihiatrică trebuie practicat diagnosticul de excludere cu:

• efecte adverse extrapiramidale
• Sindromul Neuroleptic Malign
• Status epilepticus non-convulsiv
• Abulie sau mutism akinetic
• Sindromul persoanei înțepenite (”Stiff-man syndrome” – ICD G25.8)

Scale de evaluare

Prima scală de evaluare a catatoniei (fiind și cea mai utilizată) este Bush-Francis Catatonia Rating Scale. 

Complicații

Neurobiologie

Dopamină – neclar. Chiar dacă antagoniștii receptorilor D2 cu potență înaltă pot induce o stare catatonia-like, nu pot explica toate simptomele catatoniei. De asemenea, agoniștii dopaminergici nu ameliorează simptomele catatonice (n.tr. – chiar dacă experimentele lui Oliver Sacks din Awakenings cu L-dopa administrat la pacienții catatonici cu encephalitis lethargica păreau inițial a avea succes).

Sistemul GABAergic – rol central. Densitatea receptorilor GABA-A în cortexul pacienților catatonici este scăzută, corelându-se cu severitatea bolii. În plus, medicamentele GABA-ergice sunt folosite ca primă linie în tratamentul catatoniei.

Tratament

Managementul corect presupune în primul rând identificarea și tratarea oricărei afecțiuni medicale care ar putea fi responsabilă de simptomele clinice.

Totuși, benzodiazepinele par a avea o acțiune benefică asupra simptomelor catatoniei, remisiunea raportată la Lorazepam intravenos fiind de aproximativ 70%.

Doar Terapia Electroconvulsivantă (TEC/ECT) are o rată a remisiunii mai mare (85%).

Sindromul Cotard

Epidemiologie și prezentare clinică

Jules Cotard descria în 1880 o condiție psihopatologică reprezentată printr-o constelație de ”credințe nihilstice false” referitoare la propriul corp, non-existența selfului și simptome depresive severe (90% dintre cazurile descrise în literatură).

Dintre mecanismele psihopatologice ale sindromului Cotard, amintim experiențele perceptuale aberante sau deconectarea percepțiilor de procesele limbice sau emoționale, asociate cu o eroare în evaluarea convingerilor sau o tendință la auto-atribuire negativă.

Sindromul Cotard tip I

• idei delirante cu caracter hipocondriac (negarea aspectelor legate de sine – corp sau spațiu personal)
• mobilitate afectată
• îndoială asupra existenței/funcției diferitelor organe interne
• îndoială asupra aspectelor lumii exterioare
• idei delirante de sarcină

Sindromul Cotard tip II

• anxietate
• idei delirante de imortalitate
• halucinații auditive
• idei delirante nihiliste (pacientul își neagă existența)
• comportament suicidar

Afecțiuni psihiatrice și neurologice asociate cu Sindromul Cotard

Psihiatrice

• Tulburare depresivă majoră
• Tulburări din spectrul schizofrenic
• Tulburare bipolară
• Catatonie
• Sindromul Capgras
• Licantropie

Neurologice

• boală cerebrovasculară
• hemoragie subdurală
• boală Parkinson
• traumatism cranio-cerebral
• scleroză multiplă
• malformație arteriovenoasă
• epilepsie
• demență semantică
• atrofia cortexului insular

Strategii de Tratament

Încă nu se cunoaște dacă rezoluția simptomelor este posibilă după tratamentul afecțiunii psihiatrice/neurologice subiacente.

De aceea, tratamentul Sindromului Cotard se concentrează asupra originii clinice. Nu există ghiduri recunoscute internațional pentru tratamentul Sindromului Cotard.

Literatura amintește câteva studii de caz în care au fost remisiuni fie sub fluoxetină 40mg/zi + risperidonă 6mg/zi, fie sub venlafaxină 225mg/zi + quetiapină 600mg/zi, fie sub clozapină 50mg/zi + fluvoxamină 200mg/zi + imipramină 50mg/zi (remisiune completă în 5 zile), sau monoterapie cu sulpirid 300mg/zi la un pacient cu schizofrenie + sindrom Cotard.

[1] Andrea Botturi, Lucio Oldani, and Francesca Bottinelli – Catatonia and Cotard’s Syndrome

[2] A. C. Altamura, P. Brambilla (eds.),
Translational Neuroscience Approaches